第一次入院：2年前發(fā)現左乳有一約\"小指頭\"大小的結節(jié)，在當地婦幼保健院診斷為\"增生結節(jié)\"，未治療。之后腫塊進行性長大，當地人民醫(yī)院再次診斷為該癥，予中藥治療。1年前出現左側乳頭內陷，無乳頭溢液、溢血，我科門診行左側乳房腫塊針吸細胞學檢查提示左側乳腺癌，遂人我科治療。既往史無特殊，G2P1，未哺乳，月經規(guī)律，姨媽患乳腺癌。查體左側乳房中央區(qū)乳頭乳暈下明顯腫塊隆起，腫塊周圍皮膚增厚、呈橘皮樣改變，無酒窩征；左側乳頭內陷，擠壓乳頭乳暈無溢液、溢血；左側乳頭下方捫及一腫塊，約5.0×5.0cm，質地硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，移動度尚可；左側腋下捫及一腫大融合不規(guī)則淋巴結，約2.0×2.0cm，質地硬，邊界清，移動度尚可，鎖骨上下區(qū)未捫及腫大淋巴結，對側乳房及腋下未捫及異常。乳腺彩超及乳腺鉬靶：支持左側乳腺癌，伴左側腋窩淋巴結腫大；左側乳房腫塊空心針穿刺活檢提示左側乳腺浸潤性癌，免疫組化未查；頸胸增強CT及骨掃描未見遠處轉移灶。診斷為左側乳腺癌（cT4N2M0），給予TAC方案（多西他賽75 mg/m2、吡柔比星50 mg/m2、環(huán)磷酰胺500 mg/m2）新輔助化療一個療程，患者未回院繼續(xù)治療。

第二次入院：6個月前患者因左側乳房腫塊迅速生長、乳頭發(fā)黑、溢淡黃色粘稠液體再入我科，此時整個左側乳房明顯萎縮，皮膚發(fā)紫、呈橘皮樣，乳頭呈菜花狀潰爛，擠壓乳頭、乳暈可見淡黃色粘稠液溢出，整個左側乳房、左側胸壁、腋窩組織及右乳內側1/3融合、固定成塊，質地硬，邊界不清，形似鎧甲，面積約22.0×20.0cm。乳腺彩超及頭頸胸增強CT支持：左側晚期乳腺癌伴對側乳腺轉移？左肺轉移？因經濟原因，患者僅接受新輔助化療，方案同前。

第三次入院：新輔助化療4個周期后，整個左側乳房皮膚橘皮樣改變消失，表面覆蓋痂殼，乳頭呈菜花狀，無溢液，左乳部分腺體變軟、可捫及面積約16.0×15.0cm的乳房組織，乳頭下方捫及一腫塊，約3.0×2.5cm，質地硬，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，左側腋窩組織變軟，捫及一腫大淋巴結，約1.0×1.0cm，質地硬，左側上肢可活動，對側乳房及腋下未捫及異常（見圖1）。

乳腺彩超支持：左側乳腺癌，左腋窩淋巴結腫大，右乳及腋下未見異常；頸胸增強CT及骨掃描未見遠處轉移灶；診斷為：左側局部晚期乳腺癌（cT4N1M0）。遂行\(zhòng)"左側局部晚期乳腺癌姑息性切除術（包括左側乳腺腺體及部分受累的胸大肌、胸小肌、肋間?。┘痈共咳衿ぐ暌浦残g\"（見圖2，圖3）。

術后病檢示左側乳腺浸潤性導管癌（WHOⅡ級），癌累及乳頭、乳暈、皮膚真皮層及肌肉組織，各切緣均陰性，左側腋窩查見淋巴結7枚，5枚見癌轉移，癌結節(jié)1枚，免疫組化示LuminalA型，ER（+，60%），PR（-），HER2（2+），Ki-67（+，<1%），Fish（-）。術后皮瓣無壞死，切口一期愈合（見圖4）。術后繼續(xù)原方案化療、局部放療及內分泌治療等。2月后復查胸部CT及骨掃描未見復發(fā)、轉移。

2討論

晚期乳腺癌包括遠處轉移的乳腺癌和局部晚期乳腺癌，其治療手段是以手術、化療、內分泌治療、放療、靶向治療及免疫治療等為主的綜合治療[1]，現新輔助治療作為晚期乳腺癌的標準治療方式之一，且所有適合輔助治療的患者都適合行新輔助治療[2，3]。盡管目前新輔助化療具體用藥及應用周期國內外均無定論，但是各方案在減小腫瘤體積、降低腫瘤分期、提高手術切除率及增加保乳率上均顯示其優(yōu)勢[4，5]。此外新輔助化療能夠加速腫瘤轉移灶的調亡，提高乳腺癌臨床治愈率[6]。國內外指南[5，7]均指出ER和/或PR陽性、HER陽性者新輔助化療需聯(lián)合內分泌、抗HER治療，Ki67沒有被用作用藥指標。對于晚期乳腺癌局部手術治療的選擇性和必要性，仍然需要大樣本、前瞻性臨床隨機對照研究[8]。本例患者鎧甲胸已形成，并伴可疑的肺部轉移，雖術前未查明ER、PR、HER2及Ki-67，且因自身原因僅單用TAC方案化療4個周期，但最終卻達到臨床部分緩解，鎧甲胸消失，肺部及對側乳房可疑轉移灶消失，為最后手術贏得機會。因原發(fā)灶與轉移灶存在復雜的生物學關系，使兩者相互影響[9]，遠處轉移的晚期乳腺癌的局部手術治療尚未達到共識。但是遠處轉移的晚期乳腺癌患者在新輔助治療的基礎上，已獲得明顯臨床緩解甚至病灶消失，也不妨考慮手術切除原發(fā)灶，繼之其他輔助治療，以改善其預后。正如本文所介紹的病例，該患者雖考慮轉移可能，但是持續(xù)術前化療，不僅讓局部浸潤明顯改善，也讓可疑轉移灶消失，而成功實施手術。在局部晚期乳腺癌手術中，自體中厚皮瓣修補廣泛的胸壁缺損應用廣泛，在該患者實施自體腹壁中厚皮瓣移植，效果滿意。

該病例給我們的啟示是要嚴密敦促患者規(guī)律隨訪、規(guī)律治療，為改善疾病預后提供可靠保障，即使伴有遠處轉移的局部晚期乳腺癌也可能獲得很好的治療前景。此外乳腺癌治療需堅持多方式綜合治療。

參考文獻：

[1]于風燕，李玉東，陳積圣，等.晚期乳腺癌外科治療新進展與抗癌觀念若干改變[J].國際外科學雜志，2014，41（3）：150-153.

[2]楊紅健.乳腺癌的新輔助治療[J].中華普通外科學文獻（電子版），2013，（4）：251-254.

[3]Kaufmann M，Morrow M，von Minckwitz G，at el.Locoregional treatment of primary breast cancer：consensus recommendations from an International Expert Pane[J].Cancer，2010，116（5）：1184-1191.

[4]Ero？lu A，Aydin F.Management of non-inflammatory locally advanced breast cancer：focus on surgical approaches[J]，Exp Oncol.2013，35（4）：272-279.

[5]中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會，中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2013版）[J].中國癌癥雜志，2013，（8）：637-684.

[6]Koolen BB，Valdés，Olmos RA，et al.Locoregional lymph node involvement on 18 F-FDG PET/CT in breast cancer patients scheduled for neoadjuvant chemotherapy[J].Breast Cancer Res Treat，2012，135（1）：231-240.

[7]Gradishar WJ，Anderson BO，Blair SL，et al.Breast cancer version 3.2014[J].J Natl Compr Canc Netw，2013，12（4）：542-590.

[8]李武，張景華.乳腺癌的外科治療新進展[J].當代醫(yī)學，2013，19（4）：27-29.

[9]Buxton IL，Yokdang N，Matz RM.Purinergic mechanisms in breast cancer support intravasation，extravasation and angiogenesis[J].Cancer Lett，2010，291（2）：131-141.

編輯/許言