摘要：目的 對比兩種不同的動靜脈內瘺吻合口縫合方式對手術成功率、內瘺年通暢率及血流量的影響。方法 回顧性分析我院7年來317例前臂橈動脈一頭靜脈內瘺成形術患者的臨床資料，比較間斷及連續(xù)動靜脈吻合術對手術成功率及內瘺年通暢率及血流量的影響并作統(tǒng)計學分析。結果 兩種縫合術一次手術成功率及短期通暢率相近（P>0.05），間斷縫合術內瘺6個月、2年通暢率及血流量優(yōu)于連續(xù)縫合術（P<0.05）。而性別、年齡、腎功能、血紅蛋白及白蛋白等因素對手術成功率及內瘺年通暢率均無影響（P>0.05），縫合方式對內瘺功能不良起著重要影響。結論 間斷縫合術優(yōu)于連續(xù)動靜脈吻合術，應作為動靜脈內瘺血管吻合方式的首選。

關鍵詞：血液透析； 動靜脈內瘺形成術； 間斷縫合術；連續(xù)縫合術

血液透析是治療終末期腎?。╡nd stage renal disease， ESRD）患者主要的替代治療方法之一，動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）是慢性腎衰患者長期維持血液透析的重要生命線，理想的動靜脈內瘺應能保證血液透析的血流量及長期通暢率，避免其失功而行第二次手術。為此，我們回顧性分析了2004年1月～2011年1月在我院行橈動脈-頭靜脈端側吻合動靜脈內瘺形成術的317例ESRD患者的臨床資料，對比間斷縫合和連續(xù)縫合兩種不同的動靜脈內瘺吻合口縫合方式對手術成功率、內瘺年通暢率及血流量的影響進行探討。現(xiàn)將結果報告如下：

1 資料與方法

1. 1一般資料 選擇2004年1月～2011年1月在我院行橈動脈和頭靜脈端側吻合動靜脈內瘺成形術患者共317例，其中采用間斷縫合術的170例患者為間斷縫合組；采用連續(xù)縫合術147例患者為連續(xù)縫合組。

1. 2 方法

1.2.1手術方法 患者手術醫(yī)生相對固定，以保證手術質量。兩組患者均選擇左側或右側頭靜脈與橈動脈為AVF形成血管，術前常規(guī)檢查手術側的頭靜脈和橈動脈，進行Allen試驗，部分患者應用血管超聲檢查以了解血管的直徑、走向和通暢情況。方法為0.2%利多卡因局部麻醉后于腕部橈骨下端與橈側腕屈肌腱之間橈動脈搏動處與淺表頭靜脈間縱切口2～3 cm。鈍性分離橈動脈及頭靜脈并結扎細小分支，將頭靜脈離斷并結扎遠端，近段注入肝素鹽水觀察其通暢性后予血管靜脈夾夾緊防血液反流，用兩個血管動脈夾阻斷血流后在橈動脈上做約4～5mm縱行切口，用7/0無損傷縫合線行頭靜脈及橈動脈端側吻合。間斷縫合與連續(xù)縫合均先縫合吻合口兩端，固定，外翻縫合，針距為1～1.2mm。間斷縫合每縫一針打三個結后剪線，連續(xù)縫合為每一側從一端連續(xù)縫合至另一端固定點打結。

1.2.2 術后處理 術后所有患者均予低分子肝素鈣 5000iu皮下注射預防血栓形成。術后第2d開始局部功能鍛煉，并避免術側肢體壓迫?；颊呔谛g后10～14d拆線，內瘺啟用時間：術后4～5w。內瘺成熟標志為透析血流量達200 ml/min以上。

1.3 觀察指標 本研究觀察時間從手術操作完成開始起，到患者術后2年止。基本情況包括：疾病診斷，性別，年齡，透析時間，術前血紅蛋白（Hb）、血清肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）。療效指標包括：吻合時間，手術成功率，術后1個月、6個月、2年通暢率及血流量。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行Logistic多元回歸系統(tǒng)分析，結果以x±s表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者基線特征比較 兩組患者的兩組患者性別、年齡、透析時間、Scr、Hb、Alb差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩組患者組間均衡，見表1。

2.2兩組觀察療效指標比較 間斷縫合組患者一次手術成功率97.4%，內瘺成熟時間為3.8±1.2w；連續(xù)縫合組患者一次手術成功率96.2%，內瘺成熟時間3.6±1.4 w，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；間斷縫合組平均吻合時間為（26.5±6.4）min，連續(xù)縫合組為（20.2±6.2）min，間斷縫合組吻合時間與連續(xù)縫合組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；間斷縫合組組患者術后1個月、6個月、2年通暢率分別為98.6%、94.2%、93.5%，連續(xù)縫合組術后1個月、6個月、2年通暢率分別為95.3%、90.3%、86.5%，兩組1個月通暢率及血流量無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而半年、2年通暢率相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；同期對比血流量間斷縫合組與連續(xù)縫合組有明顯差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表2，表3。

3 討論

血管通路是依賴血液透析維持生命的尿毒癥患者的生命線。建立和維持一個良好的血管通路是保證血液透析順利進行的首要條件。1966年Brescia等[1]首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立動-靜脈內瘺。2006年K-DOQI指南明確提出動-靜脈內瘺是長期血管通路最好的選擇。我院以腕部橈動脈、頭靜脈端側吻合內瘺的應用為主。我們對近7年來完成的前臂動靜脈端側內瘺成形術的397例患者采用的兩種不同手術縫合術的結果回顧性分析比較，發(fā)現(xiàn)在一次手術成功率上無明顯有統(tǒng)計學差異，且在1個月瘺管隨訪通暢率及血流量上無明顯差異。這說明如果手術成功，間斷和連續(xù)縫合術在近期透析使用上均可較好的療效。雖內瘺吻合口時間連續(xù)縫合上有一定優(yōu)勢，但間斷縫合內瘺手術的6個月、2年后通暢率及內瘺血流量優(yōu)于連續(xù)縫合。這主要可能與血管壁是一彈性組織，有很強的舒縮性，在連續(xù)縫合過程中，縫線在牽拉的過程中必然對血管壁有一種拉鎖作用，使血管吻合口縮小，這種拉鎖作用與術者所用的牽拉力度及縫線縫合的密度有關，拉得越緊，縫線縫得越稀疏，拉鎖作用越明顯，越易出現(xiàn)吻合口變小。而間斷縫合的優(yōu)點在于吻合時動、靜脈均保持連續(xù)性可以起到牽引作用，可以保證吻合口完成后直徑達到5～7mm，極大滿足了血液透析對血流量的要求[2]。影響動靜脈內瘺通暢率的因素主要有：吻合口是否內膜增生、橈動脈和頭靜脈是否有原發(fā)病變及其直徑大小、手術及吻合技巧、血管吻合角度、靜脈是否做預擴張、動靜脈間的距離及患者自身的保護等幾方面[3]。其中吻合口內膜增生目前尚無法人為有效控制，其他均與病例選擇有一定關系，其中尤以手術及圍手術期的處理相關[4]。為提高手術的成功率，我們科的經(jīng)驗是：①術前行雙上肢動靜脈血管彩色多普勒，了解血管內徑及血管內膜情況，特別是針對老年及糖尿病患者此檢查為必須。②如動脈硬化較重者吻合前需行動脈內膜剝脫術，這可以保證有效的吻合口徑及減少術后吻合口內膜的增生。③吻合過程中，盡量避免用血管鉗夾血管內皮。④靜脈結扎后，肝素鹽水沖洗近心端靜脈并根據(jù)所需瘺口大小修剪靜脈，吻合前再次沖肝素鹽水并確認靜脈走向，盡量避免靜脈扭曲及成銳角，保證吻合后血流順暢。⑤吻合后血管后，盡量松解靜脈周圍組織，減少周圍組織對靜脈的壓迫，提高通暢率。并注意結扎頭靜脈吻合口近心端上較粗的分支，避免血液分流。⑥縫皮時一定要注意避免縫合牽拉過緊，以減少張力過大對靜脈的壓迫，保證通暢率?？p合后必須捫及血管震顫才視為手術成功。⑦術后注意局部功能鍛煉，促進血管擴張，避免壓迫術肢，并靜脈使用抗凝藥物，保證血流通暢。

綜上所述，間斷縫合雖血管縫合時間較長、吻合口的線結較多，但間斷縫合血管可有效保證吻合口的口徑，避免因連續(xù)縫合造成吻合口狹窄。建議有條件行動靜脈內瘺成形術的患者，吻合口應選擇間斷縫合術。間斷縫合對6個月、2年的通暢率及血流量明顯優(yōu)于連續(xù)縫合。更長期的通暢率有待繼續(xù)觀察對比。

參考文獻：

[1] BresciaM J， Cimino JE， AppelK， et al. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula[J]. N Engl JMed， 1966， 275（9）： 1089-1092.

[2]劉杰， 戈小虎， 任昊， 等.3種血液透析動靜脈內瘺手術方式的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，21：3317-3319.

[3]豐貴文，趙顯國.動靜脈內瘺縫合術的改進[J].第一軍醫(yī)大學學報，2004，24：1058-1060.

[4]李軍，劉虹，朱笑萍，等.動靜脈內瘺對血液透析患者血流動力學影響的動態(tài)觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2003，13：32-36.

編輯/王海靜