摘要：目的 研究探討腹手皮瓣手術(shù)圍手術(shù)期的整體護(hù)理措施。方法 分析我院2011年1月～2014年1月收治的腹手皮瓣手術(shù)病例105例，所有患者均采用術(shù)前術(shù)中術(shù)后的整體護(hù)理方法。結(jié)果 皮瓣成活率98.1%，僅兩例出現(xiàn)皮瓣意外撕脫，傷口一期愈合率97.1%，僅3例出現(xiàn)傷口紅腫滲出，經(jīng)多次換藥后二期愈合。結(jié)論 加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中術(shù)后的整體護(hù)理，使患者積極配合，對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。

關(guān)鍵詞：腹手皮瓣；圍手術(shù)期；護(hù)理

手作為人們生產(chǎn)生活的重要工具，結(jié)構(gòu)精細(xì)，傷后傷情復(fù)雜，常合并軟組織缺損，神經(jīng)肌腱血管骨質(zhì)的損傷，常需要行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，腹部皮瓣供給充足，位置隱蔽，術(shù)后手指功能良好[1]。我院2011年1月～2014年1月收治的腹手皮瓣手術(shù)病例105例，所有患者均采用術(shù)前術(shù)中術(shù)后的整體護(hù)理方法?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

本組患者105例，男87例，女18例，年齡14～65歲，平均30.5歲。拇指15例，示指51例，中指49例，環(huán)指35例，小指28例。撕脫傷35例，擠壓傷52例，電刨傷12例，熱軋傷6例。手術(shù)時(shí)機(jī)傷后2h～7d，均采用腹手皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后預(yù)防感染，擴(kuò)張血管，抗凝治療，采用術(shù)前術(shù)中術(shù)后整體護(hù)理，防止患處受壓，注意禁煙保暖。皮瓣成活率98.1%，僅兩例出現(xiàn)皮瓣意外撕脫，傷口一期愈合率97.1%，僅3例出現(xiàn)傷口紅腫滲出，經(jīng)多次換藥后二期愈合，手指功能均滿意。

2護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理：在術(shù)前護(hù)理中心理護(hù)理至關(guān)重要，手外傷都是急診，患者焦慮不安，對(duì)傷指預(yù)后的不明確，更是加重了這種焦慮。據(jù)此護(hù)理人員要注意安撫這個(gè)焦慮情緒，向患者講解手術(shù)必要性，手術(shù)步驟，術(shù)后效果，最好有以前術(shù)后的影像資料，讓患者有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，做好充分的思想準(zhǔn)備，多關(guān)心體貼患者[2]。②常規(guī)護(hù)理：術(shù)前的必要檢查集中完成；擇期手術(shù)保持腹部供瓣區(qū)清潔，皮膚完整，無(wú)破潰；訓(xùn)練患者健側(cè)側(cè)臥位，避免術(shù)后患側(cè)受壓；術(shù)前戒煙1周；訓(xùn)練床上大小便。③環(huán)境要求：術(shù)后病房環(huán)境嘈雜，患者休息欠佳，疼痛刺激等均可誘發(fā)血管痙攣，所以要求將患者安置在安靜的病房，絕對(duì)無(wú)煙，溫度保持在20～25℃，濕度50%～65%，室內(nèi)備好溫度計(jì)濕度計(jì)，加熱器等，使用紫外線燈消毒房間2次/d；禁煙非常重要，不僅要求患者，也要求探視家屬禁煙，因?yàn)橄銦熤械哪峁哦】梢栽斐裳“宸e聚，血管痙攣栓塞，嚴(yán)重影響皮瓣血運(yùn)。

2.2術(shù)中護(hù)理 手術(shù)護(hù)士積極配合醫(yī)生仔細(xì)清除壞死組織、污物等，注意觀察患者術(shù)中反應(yīng)，若出現(xiàn)疼痛不適，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.3術(shù)后護(hù)理 ①體位護(hù)理：絕對(duì)臥床7～10d，在床上大小便，仰臥最佳，嚴(yán)禁患側(cè)臥位；抬高患肢高于心臟10～15cm，患上肢墊枕，下肢微曲，減輕腹部張力和皮瓣張力；保持傷口清潔干燥，指間及手指腹部之間墊紗布，控制環(huán)境溫度，減少出汗；冬季嚴(yán)禁使用熱水袋，避免燙傷；使用繃帶固定患肢，避免患肢不經(jīng)意中和睡眠中活動(dòng)，牽拉皮瓣[3]。②疼痛護(hù)理：手部神經(jīng)豐富，對(duì)痛覺及其敏感，疼痛以術(shù)后2d內(nèi)為甚，術(shù)后5～7d明顯減輕，如果7d后仍感疼痛無(wú)減輕甚至加重，則考慮傷口感染等情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。疼痛可促使機(jī)體釋放5-HT，具有強(qiáng)烈縮血管作用，影響皮瓣血運(yùn)，因此對(duì)于疼痛要及時(shí)積極的處理。我科使用自控鎮(zhèn)痛（PCA）法，手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)生給予負(fù)荷量，然后持續(xù)給藥，患者感覺疼痛時(shí)手動(dòng)追加一次，其后在鎖定時(shí)間內(nèi)無(wú)法再次追加，避免了過(guò)量給藥造成的抑制呼吸，成癮等副作用。③皮瓣血運(yùn)的觀察：這是術(shù)后觀察的重點(diǎn)，皮瓣血運(yùn)障礙最易發(fā)生在術(shù)后48h，應(yīng)1～2h觀察一次，主要觀察皮瓣的色澤，皮溫，腫脹程度，有無(wú)水泡，毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，48h之后每4～6h觀察一次，連續(xù)觀察5～7d。術(shù)后48h內(nèi)皮瓣色澤較蒼白，隨著時(shí)間的推移，逐漸好轉(zhuǎn)，術(shù)后1～3h皮瓣溫度較健側(cè)低1℃屬于正常現(xiàn)象，以后逐漸升高到與健側(cè)相等甚至較高，兩側(cè)皮溫在±2℃以內(nèi)屬于正常。若皮瓣皮溫過(guò)低，顏色蒼白，彈性降低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間明顯延遲說(shuō)明動(dòng)脈危象，可考慮提高室溫，選用抗凝、解痙藥物。若皮瓣溫度過(guò)高，有刺痛感，則提示感染可能。術(shù)后皮瓣輕微腫脹屬于正常現(xiàn)象，術(shù)后3～7d逐漸消腫。當(dāng)出現(xiàn)腫脹加重，皮紋變淺消失，皮瓣青紫等提示靜脈危象，需要及時(shí)通知醫(yī)生處理，靜脈危象遠(yuǎn)比動(dòng)脈危象嚴(yán)重[4]。需及時(shí)檢查患肢制動(dòng)情況，體位，有無(wú)壓迫，檢查皮瓣下有無(wú)血腫形成。④功能鍛煉：皮瓣成活只是手術(shù)成功的第一步，恢復(fù)手部功能和外形才是成功的關(guān)鍵。術(shù)后以健指主動(dòng)屈伸為主，上臂及前臂肌肉的等長(zhǎng)收縮，斷蒂后早期加強(qiáng)患指被動(dòng)屈伸，患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，傷口愈合后主動(dòng)活動(dòng)患指，拍打擠壓按摩局部，促進(jìn)脂肪消耗，有助于恢復(fù)外形[5]。⑤飲食護(hù)理：臥床期間多飲水，深呼吸排痰，多進(jìn)食蔬菜水果，忌食生冷、辛辣、油膩之品，預(yù)防便秘。⑥出院指導(dǎo)：因患指末梢神經(jīng)有一個(gè)愈合的過(guò)程，在此期間患指痛溫覺差，并且易磨損，術(shù)后3月避免燙傷，碰傷，冬季注意保暖。

3討論

腹手皮瓣術(shù)是修復(fù)手部外傷的有效方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，是手外科常見手術(shù)之一。術(shù)前著重心理護(hù)理，術(shù)后著重制動(dòng)，觀察皮瓣血運(yùn)，積極的觀察可以及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極處理，大大提高手術(shù)成功率。另外皮瓣撕脫也是一種罕見并發(fā)癥，我院發(fā)生2例，1例發(fā)生在睡夢(mèng)中，在噩夢(mèng)中驚醒，揮舞患肢導(dǎo)致撕脫，這也說(shuō)明制動(dòng)在整個(gè)住院期間都很重要。另外1例發(fā)生在住院后期，患者跨越障礙物時(shí)，由于一側(cè)上肢不能掌握平衡，導(dǎo)致摔倒后撕脫皮瓣。2例經(jīng)過(guò)積極處理未造成不良后果。

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編輯/孫杰