摘要：目的 探討心臟穿透傷的診斷與救治方法。方法 對我院51例心臟穿透傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 搶救成功49例，死亡2例，搶救成功率96.1%。結(jié)論 建立健全的救治流程，開辟綠色通道，迅速明確診斷，避免過多檢查，縮短術(shù)前時(shí)間，及時(shí)開胸手術(shù)并加強(qiáng)術(shù)后管理是提高心臟穿透傷患者搶救成功率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：心臟；穿透傷；手術(shù)；救治

心臟穿透傷是胸心外科的急危重癥，死亡率高達(dá)60%以上[1]，如及時(shí)準(zhǔn)確處理，存活率高達(dá)80%～90%[2]。對于心臟穿透傷患者，迅速判斷病情，建立靜脈通路，及時(shí)手術(shù)治療是搶救成功的關(guān)鍵。我院自1985年～2013共收治心臟穿透傷患者51例，現(xiàn)分析討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組51例，男47例，女4例，年齡15～58歲，平均年齡32歲，其中44例為刀刺傷，槍彈傷3例，改錐傷1例，工作時(shí)鋼釬蹦濺傷1例，吞食鋼針刺破心臟2例。刀口位于右胸11例，左胸40例，其中傷及右心室34例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主動(dòng)脈根部1例。合并血?dú)庑?2例，合并肋骨骨折10例。1例為在國外被槍擊后未行手術(shù)，6個(gè)月后回國在我院行手術(shù)治療， 發(fā)現(xiàn)子彈穿透右心房鑲嵌于室間隔上，在右心房與壁層心包之間存在大量條索狀纖維粘連。其余50例均行急診開胸手術(shù)。

1.2方法 對有失血性休克癥狀及心包填塞癥狀的患者，通過急診綠色通道迅速施行手術(shù)；病情穩(wěn)定，血壓、心率平穩(wěn)的患者，可根據(jù)情況行床旁X線或彩超，進(jìn)一步明確損傷情況后再急診手術(shù)。本組患者均行開胸手術(shù)。一般認(rèn)為根據(jù)刀刺傷口部位選擇左或右前外側(cè)開胸切口[3]。我們切口多取左4肋間前外側(cè)切口，方便快速進(jìn)入胸腔并能夠理想地處理左房、左室、右室前壁的心臟裂口，必要時(shí)可雙側(cè)開胸。

手術(shù)操作：迅速開胸進(jìn)入胸腔，吸引器吸引胸腔積血的同時(shí)找到心包破裂口，并剪開心包，迅速清除積血塊，探明心臟破裂部位。若裂傷較小可用手指壓迫止血或用心耳鉗夾閉傷口，并用帶墊片的雙針無損傷線褥式縫合。心壁裂口較大時(shí)，可用手指插入裂口暫時(shí)止血，先在裂口周圍作一荷包縫合，關(guān)閉裂口后再用帶墊片的雙針無損傷線褥式縫合?？拷跔顒?dòng)脈的裂傷，采用縫針經(jīng)冠狀動(dòng)脈下潛行的方法行褥式縫合。

2 結(jié)果

51例心臟穿透傷患者成功治愈49例，死亡2例，搶救成功率96.1%。其中1例因主動(dòng)脈根部撕裂性損傷，術(shù)中失血性休克死亡；1例因左心室破裂口較大且前后壁貫通傷導(dǎo)致失血性休克死亡。1例因關(guān)胸時(shí)發(fā)生室顫并心臟驟停，二次開胸心臟按壓復(fù)跳后，發(fā)現(xiàn)合并面動(dòng)脈損傷出血。

3 討論

迅速判斷病情，及時(shí)手術(shù)是救治心臟穿透傷的關(guān)鍵。心臟穿透傷臨床一般分為急性失血性休克型、急性心包填塞型和遲發(fā)性心包填塞型。對于以血壓下降、心率加快等為癥狀的急性失血性休克型應(yīng)迅速建立靜脈通路并進(jìn)行擴(kuò)容。Westaby[4]等認(rèn)為對于表現(xiàn)主要為Beck 三聯(lián)征（即低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)[5]）的心包填塞型，不建議首先大量擴(kuò)容，應(yīng)先控制出血后再擴(kuò)容，否則會(huì)加重心臟壓塞。搶救成功的關(guān)鍵在于迅速判斷病情，縮短術(shù)前時(shí)間，及時(shí)手術(shù)。切忌因做過多檢查而延誤治療時(shí)機(jī)。我們的經(jīng)驗(yàn)是：對有明顯失血性休克或心包填塞癥狀的患者，應(yīng)在建立靜脈通路的同時(shí)直推手術(shù)室手術(shù)，以縮短術(shù)前時(shí)間，提高搶救成功率。對于到達(dá)醫(yī)院時(shí)已處于瀕死狀態(tài)或心臟驟停時(shí)間短暫的患者，應(yīng)立即行床旁或急診科手術(shù)室開胸探查術(shù)，這時(shí)挽救患者唯一有效地救治措施[6]。本組中1例男性學(xué)生被刀刺傷左胸部，入院時(shí)心跳停止，僅有微弱電生理活動(dòng)。直接急診室開胸行胸內(nèi)心臟按壓，最終心臟復(fù)蘇并搶救成功，隨訪至今存活良好，能勝任日常工作。

麻醉以淺的氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。體位選取平臥位或左胸墊高位。切口多取左4肋間前外側(cè)切口，便于迅速進(jìn)入胸腔，操作簡單，距心包、心臟傷口最近，能夠理想的處理心臟裂口。同時(shí)，也便于探查胸壁、肺、膈肌和腹腔臟器損傷。對于小的冠脈分支的損傷為搶機(jī)會(huì)生命可以直接縫扎，對較大的分支損傷有條件的可同時(shí)行冠狀動(dòng)脈搭橋改善心肌缺血。有異物存留的患者應(yīng)該在開胸手術(shù)后再拔出異物，以免突發(fā)不可抑制的大出血?？梢韵仍诋愇镏車M(jìn)行荷包縫合后后再拔出異物，這樣可以有效控制出血。若患者心臟出現(xiàn)室顫或停搏，應(yīng)在堵塞心臟傷口同時(shí)采取胸內(nèi)心臟按壓、胸內(nèi)電擊復(fù)律、給予藥物等，爭取早期心臟復(fù)蘇并迅速修補(bǔ)完心臟[7]。心臟裂傷處理后，可觸摸心壁，心壁震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的跡象，如能確診，可在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)治療。如無法確診，術(shù)后要及時(shí)查心臟彩超，以發(fā)現(xiàn)有無合并心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷[8]。

心臟穿透傷患者因?yàn)榇罅渴а菇M織器官長時(shí)間處在缺血、缺氧的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致組織器官不同程度的損害，不利于術(shù)后恢復(fù)。所以術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意腦部、肝腎等器官的保護(hù)，預(yù)防腦水腫、肝腎功能衰竭等的發(fā)生，以提高搶救成功率及愈后生活質(zhì)量。

我們認(rèn)為建立健全的救治流程，開辟綠色通道，迅速明確診斷，避免過多檢查，縮短術(shù)前時(shí)間，及時(shí)開胸手術(shù)并加強(qiáng)術(shù)后管理是提高心臟穿透傷搶救成功率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]何鵬.重癥胸部創(chuàng)傷救治[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：164-168.

[2]涂遠(yuǎn)榮，林敏.心臟創(chuàng)傷40例救治[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2000，7（20）：266.

[3]吳孟，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2009：2026.

[4]Westaby R. Resuscitation in thoracic trauma[J].Br J Surg，1994，81：929-931.

[5]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008：321-322.

[6]McMonagle MP. Stab wound to the heart； an easy diagnosis with EKG and CXR[J] . J Trauma， 2005，58（2）：421-422.

[7]Gao JM， Gao YU， Wei GB， et al. Penetrating cardiac wounds：principles for surgical management[J].World J Surg，2004，28（10） ：1025-1029.

[8]Howell N， Steeds R， Pagano D. Severe tricuspid regurgitation following a stab to the heart[J]. Heart， 2005，91（2）：165.

編輯/哈濤