摘要：隨著外科治療理念和技術(shù)的更新，外科治療日益成為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療的重要手段?，F(xiàn)就近幾年脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病情況及其外科治療手段等作一回顧。

關(guān)鍵詞：脊柱轉(zhuǎn)移瘤；治療進(jìn)展；LMNOP評(píng)估系統(tǒng)；手術(shù)治療的選擇

1分類

脊柱腫瘤大約占全身骨腫瘤的5%，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤約占骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的50%[1]。每年新發(fā)腫瘤中，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤約占10%～30%。各種類型的骨腫瘤幾乎都可以在脊柱 見到，如骨肉瘤、軟骨肉瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫等[8]。脊柱腫瘤分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性（繼發(fā)性），而原發(fā)性又分為：①原發(fā)良性腫瘤與瘤樣變；②原發(fā)惡性腫瘤。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤占脊柱腫瘤的大多數(shù)，隨著人類壽命的延長，甲狀腺，乳腺，肺，肝，前列腺等腫瘤發(fā)病率增加，以及腫瘤治療后生存時(shí)間提高，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)病率顯著增加[2，14]。H.Rief報(bào)道有30%～65%的肺癌患者發(fā)生腫瘤骨轉(zhuǎn)移，其中大部分為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤。

2發(fā)病機(jī)制

繼發(fā)性脊柱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑：大部分為血行轉(zhuǎn)移，其次為淋巴道轉(zhuǎn)移和直接播散等。發(fā)生轉(zhuǎn)移的機(jī)制現(xiàn)今仍不明確，但已確定多種因素影響繼發(fā)性脊柱瘤的形成發(fā)展過程：①解剖因素：椎骨屬于紅骨髓系，造血功能較強(qiáng)，其血液供應(yīng)豐富，血流較緩慢，而且其內(nèi)的血竇無基底膜包圍，這些都有助于腫瘤細(xì)胞停留或穿出血竇。②循環(huán)因素：椎靜脈系為無瓣靜脈叢，其交通支與上下腔靜脈均有交通。椎靜脈系內(nèi)血流速度緩慢，可能停止甚至逆流。③分子生物因素：惡性程度高的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，涉及到腫瘤表面化學(xué)性質(zhì)的變化、基因表達(dá)、細(xì)胞外基質(zhì)的變化、細(xì)胞骨架構(gòu)象的變化等多方面。另外患者組織一些病變過程的物質(zhì)，如病灶中的TGF-B、PDGF、BMP等可使破骨細(xì)胞活性變強(qiáng)，有助于轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展形成。

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤可發(fā)生于任何年齡，無明顯性別差異，以>50歲居多。多數(shù)患者以轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀，在臨床上應(yīng)引起重視。脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤以胸椎多見，其次為腰椎、骶椎和頸 椎[16]。容易發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤有：乳腺癌、肺癌、前列腺癌、宮頸癌、甲狀腺癌、肝癌、胃癌、直腸癌等，其中以乳腺癌、肺癌、前列腺癌，腎癌最為常見[4]。嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致疼痛、低鈣血癥、貧血、癱瘓、病理性骨折等。

3外科治療

隨著外科治療理念和技術(shù)的更新，外科治療日益成為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療的重要手 段[11]。手術(shù)目的：①減壓受壓神經(jīng)系統(tǒng)，②緩解患者疼痛，③全切、次全切病變組織，④重建脊柱的穩(wěn)定性，防止畸形及讓患者早期下床活動(dòng)。手術(shù)適應(yīng)證：①為明確病變性質(zhì)而取活檢送病理檢查，②反復(fù)發(fā)作的疼痛保守治療無效，③患者的預(yù)期壽命一般>6個(gè)月，④轉(zhuǎn)移腫瘤對(duì)放化療不敏感或放化療后腫瘤復(fù)發(fā)壓迫脊髓者，⑤脊柱穩(wěn)定性差、脊柱畸形，病變壓迫脊髓、馬尾、神經(jīng)根等引起神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有：椎體成形術(shù)、椎體后突成形術(shù)、前路或后路椎管減壓術(shù)、取髂骨或同種異體骨植骨融合術(shù)、骨移植替代頸椎融合術(shù)等[10]。

近幾年，Gillian R.Paton等提出利用LMNOP評(píng)估系統(tǒng)來選擇一般外科手術(shù)治療、經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)、放射外科手術(shù)治療[5]。（LMNOP系統(tǒng)的因素及手術(shù)指征見下）L：①部位，即腫瘤在脊柱三柱中的位置；②平面，即累計(jì)單個(gè)或多個(gè)脊椎。M：脊柱穩(wěn)定性，分為穩(wěn)定、潛在不穩(wěn)定、不穩(wěn)定。N：神經(jīng)癥狀，主要為脊髓受壓表現(xiàn)。O：腫瘤學(xué)治療效果：高度放療敏感、放療敏感、放療不敏感。P：①患者條件：是否適合手術(shù)治療；②預(yù)后：主要取決于腫瘤類型；③既往治療：放療、多系統(tǒng)治療失敗。手術(shù)指征：一般外科手術(shù)治療適用于：①有腫瘤壓迫脊髓癥狀且對(duì)放療不敏感者；②脊柱不穩(wěn)定；③CT引導(dǎo)穿刺活檢仍診斷不明確。經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)適用于：有疼痛癥狀的椎體骨折不伴脊髓壓迫者。放射外科手術(shù)治療適用于： 放療失?。ǚ暖煶潭纫堰_(dá)極限）。

在轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的外科治療中，有的研究者將腫瘤學(xué)理念引入其中，認(rèn)為手術(shù)方式應(yīng)與患者的預(yù)后相關(guān)聯(lián)，并建立起轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤預(yù)后的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以便好地選擇腫瘤治療方式。如Tomita系統(tǒng)評(píng)分，Tokuhashi系統(tǒng)評(píng)分，Katagiri系統(tǒng)評(píng)分等[7，9，12，13，15，16，18]。國外的Tomita等人建立了一套脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，它是由3種預(yù)后因素構(gòu)成的：①原發(fā)性癌腫的病理分級(jí)：增殖緩慢--1分，中度--2分，增殖迅速--4分；②內(nèi)臟器官的轉(zhuǎn)移情況：能治療--2分，不能治療--4分；③骨骼系統(tǒng)轉(zhuǎn)移情況：單發(fā)或孤立轉(zhuǎn)移病灶--1分，多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶--2分。每例病例累加總分后，依據(jù)其總分對(duì)應(yīng)的治療目標(biāo)來制定患者的外科治療方案：①患者生存期長，需較長期地局部控制（總評(píng)分為2～3分），行手術(shù)廣泛切除或者邊緣切除術(shù)。②患者生存期中等，則需中期局部性控制（總評(píng)分4～6分），可手術(shù)邊緣切除或行病灶內(nèi)切除術(shù)。③患者生存期較短，則僅可短期局部控制（評(píng)分6～7分），建議其行姑息性手術(shù)。④患者處于終末期（8～10分），非手術(shù)對(duì)癥支持治療，見表1。

作者按照Tomita評(píng)分系統(tǒng)展開研究，對(duì)61例患者進(jìn)行了治療，治療中有52例患者進(jìn)行了手術(shù)切除，其中有43例（83%）椎體轉(zhuǎn)移性病灶獲得了滿意地局部控制。

轉(zhuǎn)移性脊柱腫瘤的外科治療主要包括：①姑息性減壓術(shù)：以椎板切除為主，可同時(shí)進(jìn)行脊柱后路穩(wěn)定性的重建。但是療效較差，尚不優(yōu)于放射性治療[12，19]。②腫瘤切除手術(shù)：？訩行囊內(nèi)切除術(shù)：指在腫瘤的包膜或反應(yīng)區(qū)內(nèi)行腫瘤切除術(shù)，腫瘤切除不徹底。？訪腫瘤邊緣切除：指沿著癌腫包膜或反應(yīng)區(qū)進(jìn)行手術(shù)切除。？訫廣泛性切除：指在癌腫包膜或者在反應(yīng)區(qū)外切除腫瘤[6，17]。？訬全脊椎節(jié)切除：指完整地切除1個(gè)或者多個(gè)病變脊椎[3]。？設(shè)椎體成形術(shù)：經(jīng)椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入骨水泥的方法，增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性和緩解腰背部疼痛。骨水泥止疼的機(jī)理：發(fā)熱，固化穩(wěn)定，恢復(fù)椎體高度減壓及殺傷神經(jīng)末梢[10-11]。

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編輯/肖慧