摘要：微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）是一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)，該技術(shù)治療的骨折愈合率高，感染率低，與傳統(tǒng)治療相比，對膝關(guān)節(jié)周圍骨折臨床效果較好。本文闡述了LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的適應(yīng)癥及其并發(fā)癥，為今后骨折的治療提供了新的方法。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；膝關(guān)節(jié)周圍骨折；皮膚軟組織；接骨板

膝關(guān)節(jié)周圍骨折包括股骨遠(yuǎn)端骨折和脛骨近端骨折，多由高能量暴力傷所致，好發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者，并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由高能創(chuàng)傷所致的膝關(guān)節(jié)周圍骨折因關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎嚴(yán)重，累計范圍廣泛，且常伴有皮膚軟組織損傷，因此治療過程中的并發(fā)癥較多[1]。LISS是專為股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折（膝關(guān)節(jié)周圍骨折）設(shè)計，由專用的股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端解剖型接骨板，自攻、自鉆型單皮質(zhì)及雙皮質(zhì)鎖定螺釘，扭矩限制改錐，鎖定套筒，經(jīng)皮瞄準(zhǔn)裝置和復(fù)位用的提拉裝置組成。自從使用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板（MIPPO）技術(shù)治療這一類骨折以來，與傳統(tǒng)治療方法相比，骨折愈合率提高，感染率降低，獲得了良好的臨床效果[2]。

1 LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的適應(yīng)證

大多數(shù)的股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端骨折，只要正確使用傳統(tǒng)接骨板、髓內(nèi)釘和外固定支架，就可使骨折獲得愈合。對于橫斷或短斜行骨折，LISS并不非常適用，因為其體現(xiàn)的是橋接接骨的原則，不適當(dāng)?shù)膹椥怨潭ê蛿喽碎g的微動會造成應(yīng)力集中甚至接骨板斷裂，只有關(guān)節(jié)附近粉碎性骨折和骨質(zhì)疏松性骨折是使用鎖定鋼板的典型適應(yīng)證[3]。股骨遠(yuǎn)端1/3不穩(wěn)定骨折和有移位的脛骨近端骨折。羅從風(fēng)等認(rèn)為LISS最好的適應(yīng)證是干骺端嚴(yán)重粉碎的骨折，但是在脛骨平臺骨折的治療中尚不能完全取代雙鋼板的固定，特別是在不穩(wěn)定的Schatzker Ⅳ型脛骨平臺骨折中，有時必須輔以后內(nèi)側(cè)鋼板固定，否則難以達到滿意的復(fù)位與固定[4]。

禁忌證：軟組織挫傷炎癥或有組織缺損者慎用。

2 LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的并發(fā)癥

2.1皮膚軟組織并發(fā)癥

2.1.1 LISS具有微創(chuàng)操作、對血運破壞少，感染率較低等特點，因此是治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折較為理想的方法，但使用LISS仍不能避免感染。無論使用何種內(nèi)固定器材，感染都是治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折常見并發(fā)癥之一。有效防止感染的重要方法是具備良好的皮膚軟組織條件。

2.1.2 皮膚軟組織刺激癥狀 LISS在使用中有時不能與骨面完全貼附，內(nèi)植物與骨面之間可存在微小的間隙，但是一方面股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端的軟組織薄弱，LISS內(nèi)植物的輪廓與骨的解剖輪廓不一致，過度凸出時可引起該部位皮膚軟組織的刺激、疼痛甚至傷口延遲破裂影響愈合；另一方面吳紅輝等[5]經(jīng)試驗證實內(nèi)植物與骨面之間的距離會影響固定的穩(wěn)定性，當(dāng)此間距由2mm增加到6mm時，其扭轉(zhuǎn)剛性和軸向強度將減少10%～15%，因此還是應(yīng)該盡可能減小這一間距。所以術(shù)中內(nèi)植物塑形盡量與骨面最大限度貼附，可以減少由內(nèi)置物引起的不適。

2.2骨折對位不良 骨折對位不良是采用MIPPO技術(shù)治療骨折時比較常見的并發(fā)癥之一，國外相關(guān)報道的發(fā)生率在10%～22%[6]。骨折對位不良有以下幾點原因：①骨折的復(fù)位情況無法被觀察到，且\"C\"型臂X線機透視的影像對判斷肢體的力線有影響；②采用LISS技術(shù)擰入骨皮質(zhì)，骨折段的對位就不會得到改善，很可能出現(xiàn)內(nèi)翻或外翻畸形；③骨折后，下肢輕度外旋加重，此外臨時固定在骨折部位的瞄準(zhǔn)裝置更進一步加大了外旋角度，易出現(xiàn)外旋畸形，需多加糾正；④術(shù)中接骨板及瞄準(zhǔn)裝置妨礙了從側(cè)面觀察對位情況，易造成矢狀面對位不良。所以在術(shù)中操作時應(yīng)盡量避免出現(xiàn)上述錯誤，且復(fù)位滿意后再行LISS技術(shù)固定也可避免骨折對位不良。

2.3術(shù)中醫(yī)源性損傷 李紅泉等[7]在應(yīng)用13孔LISS接骨板固定脛骨的尸體研究中，發(fā)現(xiàn)腓淺神經(jīng)距離接骨板第11孔中心的距離平均為10㎜，第12孔為6.8㎜，第13孔為2.7㎜，經(jīng)皮擰入第11～13孔螺釘時損傷腓淺神經(jīng)的機率分別為7%、14%、43%。因各人身高及脛骨長度的不同，對較矮的患者應(yīng)用9孔LISS接骨板時亦有損傷腓淺神經(jīng)的可能。其它也有腓深神經(jīng)、前肌間隔中的肌腱、脛前動脈等損傷的報道。因此在接骨板的近端和遠(yuǎn)端各取4㎝左右的切口，仔細(xì)鈍性分離至骨面，不但可避免神經(jīng)等組織的損傷，還可調(diào)整接骨板在骨面的最佳位置，有利于術(shù)中操作。

2.4骨折復(fù)位丟失 使用接骨板治療骨折時，復(fù)位丟失是常見的并發(fā)癥之一，LISS接骨板固定膝關(guān)節(jié)周圍骨折的復(fù)位丟失發(fā)生率較低，只有嚴(yán)格遵守LISS的操作規(guī)范、擰入鎖定螺釘時鹽水冷卻防止骨壞死、使用鎖釘套筒時須保證螺釘沿螺釘孔軸線方向即0°角擰入，若螺釘與螺釘孔夾角大于5°時，LISS的角穩(wěn)定性即明顯降低，從而導(dǎo)致復(fù)位丟失甚至固定失敗，或冷焊接導(dǎo)致取出困難。另外幾乎所有的復(fù)位丟失都與過早負(fù)重有關(guān)，因此還必須遵守\"早活動、晚負(fù)重\"的原則、嚴(yán)格掌握負(fù)重的時機和程度，以盡可能避免出現(xiàn)復(fù)位丟失。

2.5內(nèi)固定失敗

2.5.1鎖定螺釘切割應(yīng)用LISS固定股骨遠(yuǎn)端骨折的一個常見問題是接骨板未能放置在股骨尤其是骨干部的外側(cè)中央，且大多數(shù)在骨干偏前側(cè)，容易導(dǎo)致接骨板最近端的鎖定螺釘呈切線方向擰入，螺釘只有一部分把持在骨皮質(zhì)，術(shù)后隨著負(fù)重的增加，發(fā)生鎖定螺釘切割骨干皮質(zhì)[8]。因此，應(yīng)在接骨板近端處另取4㎝左右的切口，通過手指觸及接骨板以確保其貼附于股骨外側(cè)中央。

2.5.2接骨板斷裂無論何種接骨板斷裂主要與術(shù)后功能鍛煉恰當(dāng)是否有關(guān)，所以正確的功能鍛煉與循序漸進的負(fù)重是防止接骨板斷裂的關(guān)鍵。

2.6接骨板取出困難 接骨板取出困難主要有兩個原因：接骨板上無螺釘固定孔中瘢痕組織的生長，LISS雖然以微創(chuàng)的方式植入，卻不能以微創(chuàng)的方式取出，需要較大切口才能取出內(nèi)植物。另外主要的是鎖定螺釘?shù)睦浜附蝇F(xiàn)象，此現(xiàn)象是鎖定接骨板特有的問題，鎖定螺釘和鎖定孔之間超過5°的成角時就可以發(fā)生冷焊接，在LISS器械中配有扭矩限制改錐，用來防止鎖定螺釘擰入過緊而避免冷焊接的產(chǎn)生。若術(shù)中取出困難可試用螺釘打滑取出器取出、或?qū)⒔庸前鍍啥擞谜蹚澠髀N起連同螺釘一起沿螺釘旋入時的反方向（逆時針）旋出（一枚）、或?qū)⒔庸前暹B同螺釘一起撬出（一枚松質(zhì)骨處）、或用高速碳化鉆頭將螺釘頭破壞后取出，用上述方法取出時防醫(yī)源性骨折發(fā)生。若無法取出就不必強求取出。

3結(jié)論

LISS作為一種新的內(nèi)固定系統(tǒng)，與常規(guī)術(shù)式相比，是一項新的內(nèi)固定系統(tǒng)，也是常規(guī)接骨板理想的替代物。Liss能夠以最佳方式保護骨血運行，被設(shè)計以微創(chuàng)方式放入（僅Liss能夠做到），有較好的抗感染能力。由兩部分構(gòu)成，由于是自攻單皮質(zhì)螺釘，很容易和快速應(yīng)用于骨折的復(fù)位，因此在復(fù)雜骨折中容易使用[9]。

LISS是一種固定膝關(guān)節(jié)周圍骨折有效而可靠的方法，其治療理念（BO）及手術(shù)技巧與傳統(tǒng)手術(shù)不同，且在臨床使用的時間較短，要求術(shù)者嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、設(shè)計原理及熟練地技術(shù)操作，只有這樣才能更好地為患者服務(wù)！

參考文獻：

[1]邱貴興，戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：324-341.

[2]田濤，朱健奎，傅強.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2008（8）：117-118.

[3]來銀樂.AO微刨內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2013（8）：112-113.

[4]郭龍，張建華，劉志斌.AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折中的應(yīng)用[J].延安大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2013（4）：35-36.

[5]吳紅輝.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療復(fù)雜性膝關(guān)節(jié)周圍骨折臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012（8）：75-75.

[6]何錦泉，龐貴根，馬寶通，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折的并發(fā)癥[J].中國矯形外科雜志，2010（2）.

[7]李紅泉.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折臨床療效觀察[J].大眾健康：理論版，2012， （8）：96-96.

[8]姜中明.鎖定微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折52例療效分析[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（5）：64-65.DOI：10.3969/j.issn.1674-3296.2009.05.043.

[9]魏巍，張堃，莊巖，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周圍骨折治療中的應(yīng)用[J].美中國際創(chuàng)傷雜志，2009（2）：27-28.

編輯/孫杰