摘要：目的 探討住院期間強(qiáng)化降壓治療對(duì)慢性心力衰竭急性加重患者的臨床療效的影響。方法 在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)收縮壓控制水平將143例CHF患者分為低血壓水平組（80mmHg～100mmHg）、中血壓水平組（101mmHg～120mmHg）和高血壓水平組（121mmHg～140mmHg），觀察不同血壓水平CHF患者的臨床療效。結(jié)果 顯效、有效、和無效，惡化率在低血壓水平組分別為46.8%（29/62）、45.2%（28/62）、8.1%（5/62），中血壓水平組為27.3%（18/66）、54.5%（36/66）和18.2%（12/66），高血壓水平組為12.5%（8/64）、50.0%（32/64）和37.5%（24/64）。結(jié)論 CHF患者急性加重時(shí)血壓水平進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療，在一定范圍內(nèi)控制越低，臨床癥狀改善越快，近期療效越好。

關(guān)鍵詞：慢性心力衰竭；急性加重；降血壓治療

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）又稱泵衰竭，除了心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，常伴有左心室舒張末壓增高，引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，預(yù)后不良，若出現(xiàn)急性加重則預(yù)后更差。近年來在其發(fā)病機(jī)制研究和治療上取得進(jìn)展，但仍然是心血管疾病的主要死亡原因[1]。本項(xiàng)目在基層觀察了CHF急性加重血壓水平控制對(duì)臨床癥狀改善和近期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月～2011年9月確診為CHF且由于各種原因?qū)е录毙约又囟朐褐委煹幕颊?43例，其中男110例，女33例，年齡48～86歲，平均65.4歲?；A(chǔ)疾病為高血壓心臟病33例、冠心病43例、高血壓合并冠心病64例以及擴(kuò)張性心肌病3例，所有病例均排除心源性休克和高血壓急癥。治療前、后舒張壓<50mmHg者除外。根據(jù)治療后收縮壓（SBP）控制水平將143例CHF患者分為：低血壓水平組（80mmHg～100mmHg）46例，男26例，女20例，年齡48～81歲，平均64.6歲；中血壓水平組（101mmHg～120mmHg）48例，男25例，女23例，年齡49～83歲，平均65.7歲；高血壓水平組（121mmHg～140mmHg）49例，男27例，女22例，年齡49～86歲，平均65.9歲。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 心電監(jiān)護(hù)，無創(chuàng)監(jiān)測血壓及血氧飽和度，糾正心律失常，控制肺部感染等?；颊叨俗换虼差^抬高，雙下肢放低，以減少靜脈回流，以氧流量4L/min～6L/min吸氧，鎮(zhèn)靜，初步病因處理及針對(duì)原發(fā)病的治療。

1.2.2 血管擴(kuò)張藥 根據(jù)血壓情況選用硝酸甘油或硝普鈉，收縮壓（SBP）≥140mmHg給予硝普鈉25～50mg加入5%葡萄糖50ml微泵緩慢注射，待血壓正常后逐漸減量或換用硝酸甘油。SBP<140mmHg給予硝酸甘油10～15mg加入5%葡萄糖50ml微泵緩慢注射。在調(diào)整血壓過程中密切觀察患者的癥狀、肺部羅音、心率、心音、呼吸、血氧飽和度等情況，若有臟器灌注不足情況，則適當(dāng)提高血壓。

1.2.3 其他藥物治療 西地蘭0.2～0.4mg加入5%GS20ml中緩慢靜脈推注，對(duì)心室率（<50次/min），則用多巴酚丁胺；呋噻米20～40mg靜脈推注；部分患者給予嗎啡3～5mg溶入5ml生理鹽水中靜脈推注；必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。無禁忌癥時(shí)常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

1.3 療效等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 患者入院時(shí)的血壓達(dá)到目標(biāo)血壓后開始計(jì)算，3h內(nèi)患者出現(xiàn)以下情況：①顯效：指治療后2h內(nèi)端坐呼吸等癥狀明顯改善或能平臥，呼吸頻率<24次/min，心室率<100次/min或心室率較2h前降低≥20次/min，雙肺干、濕性羅音明顯減少甚至消失；②有效：指癥狀、體征在2h后3h內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；③無效或惡化：指癥狀、體征在3h內(nèi)無好轉(zhuǎn)或加重，甚至死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以x±s表示，組間均數(shù)比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；血壓水平控制對(duì)療效影響采用R×C列聯(lián)表的Kendall等級(jí)相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組間患者年齡、病因、入院時(shí)血壓、心率（HR）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2）等臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。經(jīng)治療后，不同血壓水平控制后的臨床指標(biāo)均有不同程度改善，但血壓控制的越低則癥狀改善的越明顯，見表1～2。

3 討論

導(dǎo)致CHF急性加重的原因很多，大多是由于應(yīng)激等原因，使得患者血壓在短時(shí)間內(nèi)升高，心臟負(fù)荷處于較高水平，造成左心室后負(fù)荷加重，致左室舒張末壓升高、肺靜脈壓升高，促使肺毛細(xì)血管壓隨之升高，癥狀加重。CHF均有基礎(chǔ)心臟病，無論何種原因?qū)е碌腃HF，均有一定程度的心肌泵功能障礙[2]，同時(shí)還有心臟負(fù)荷過重和心室舒張期順應(yīng)性降低。由于CHF多有較長的心功能不全病史，急性加重是心臟代償達(dá)到極限后的失代償表現(xiàn)，對(duì)于這些左心功能已經(jīng)嚴(yán)重受損的患者，治療反應(yīng)差。增加心肌收縮力、改善心肌舒張功能障礙等作用已經(jīng)不明顯，改善心室重構(gòu)和阻斷神經(jīng)-內(nèi)分泌在短期內(nèi)也難以湊效。（利尿劑在心力衰竭治療中不可或缺，也是唯一能夠迅速消除體內(nèi)潴留水分，從而顯著改善癥狀，且長期應(yīng)用對(duì)預(yù)后無不良影響的藥物），但對(duì)于進(jìn)食少、容量負(fù)荷不高的患者不太適宜，而且部分CHF患者長期應(yīng)用髓攀利尿劑可致遠(yuǎn)端腎小管增生及重吸收鈉增加，減弱藥物的利尿作用，出現(xiàn)利尿劑耐受，甚至致水納潴留[3]。此時(shí)如果使用血管擴(kuò)張劑調(diào)節(jié)血壓水平，可迅速降低心臟后負(fù)荷的同時(shí)降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧和心肌張力，還可以使冠狀動(dòng)脈供血改善，同時(shí)降低肺毛細(xì)血管高壓，能提高射血分?jǐn)?shù)和改善心功能。

本項(xiàng)目結(jié)果顯示：使用血管擴(kuò)張劑\"強(qiáng)化降壓\"治療CHF急性加重，在舒張壓不低于50mmHg保證組織灌注的基礎(chǔ)上，在一定范圍內(nèi)，血壓降得越低，癥狀改善越迅速越明顯。但是，血壓控制多少為宜，沒有一個(gè)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，要以不影響組織灌注為前提。在SBP≥80mmHg的情況下，一般不影響組織器官灌注[4]?！吨袊哐獕悍乐沃改稀分赋?，高血壓心臟病患者出現(xiàn)心功能不全時(shí)要將血壓控制在≤120/80mmHg以下。本組患者在沒有禁忌癥、密切觀察生命體征的情況下，結(jié)合鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿等綜合治療的同時(shí)，通過以血管擴(kuò)張劑為中心的\"強(qiáng)化降壓\"的治療，在用藥過程中連續(xù)血壓監(jiān)測，均未出現(xiàn)低血壓導(dǎo)致的重要臟器灌注不足所致的并發(fā)癥如腦梗死、心絞痛、腎功能減退等，取得較好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)：

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[4]中國高血壓防治指南[J].中國卒中雜志，2006，1（8）：575-582.

編輯/成森