摘要：目的 分析妊娠合并前置胎盤(pán)的臨床觀察與護(hù)理效果。方法 對(duì)2011年1月～2014年2月收治的前置胎盤(pán)孕婦52例患者的臨床治療與護(hù)理情況。進(jìn)行分析，并采用了糾正貧血、補(bǔ)充血容量、制止出血等方法來(lái)降低患者發(fā)生感染和并發(fā)癥的機(jī)率。結(jié)果 還算比較理想，有13例因出血較多，自然流產(chǎn)，有39例在37～38w左右終止妊娠，嬰兒都是存活的，產(chǎn)婦在產(chǎn)后出現(xiàn)大出血和感染的機(jī)率降低很多。結(jié)論 我們要做好前置胎盤(pán)產(chǎn)前出血的護(hù)理，是護(hù)理人員的一項(xiàng)非常重要的任務(wù)。

關(guān)鍵詞：前置胎盤(pán)；妊娠；護(hù)理

前置胎盤(pán)（Placenta previa）妊娠28w后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露。前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因。其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道0.24%～1.57%。所以，為了確保母子的安全，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)前置胎盤(pán)出血患者的護(hù)理。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2014年2月在我院分娩的前置胎盤(pán)患者52例，年齡22～38歲，平均32.7歲。其中孕周在34w以上的有12例。中央性前置胎盤(pán)20例，部分性前置胎盤(pán)17例，邊緣性前置胎盤(pán)15例。52例患者入院當(dāng)天得到積極有效的治療及護(hù)理，有39例患者病情得到有效的控制，孕婦生命體征平穩(wěn)，胎兒存活，沒(méi)有宮內(nèi)窘迫，其中有13例因早產(chǎn)或窒息死亡。

1.2臨床癥狀 前置胎盤(pán)的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。妊娠晚期子宮下段逐漸伸展，牽拉宮頸內(nèi)口，宮頸管縮短；臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮時(shí)宮頸管消失成為軟產(chǎn)道一部分，宮頸外口擴(kuò)張，附著于子宮下段及宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)前置部分不能相應(yīng)伸展而與其附著處分離，血竇破裂出血。前置胎盤(pán)出血前無(wú)明顯誘因，初次出血量一般不多，剝離處血液凝固后，出血自然停止；也有初次即發(fā)生致命性大出血而導(dǎo)致休克。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤(pán)出血反復(fù)發(fā)生，出血量也越來(lái)越多。陰道流血發(fā)生遲早、反復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤(pán)類(lèi)型有關(guān)。完全性前置胎盤(pán)初次出血時(shí)間早，多在妊娠28w左右，稱(chēng)為\"警戒性出血\"。邊緣性前置胎盤(pán)出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤(pán)的初次出血時(shí)間、出血量及反復(fù)出血的次數(shù)，介于兩者之間。

1.3處理原則 前置胎盤(pán)患者的處理原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)孕婦的一般情況、孕期、胎兒成熟度、出血量多少以及產(chǎn)道條件等情況綜合分析，制定具體方案。

1.3.1期待療法 其目的是在保證孕婦安全的前提下是胎兒能達(dá)到或更接近足月，從而提高胎兒成活率。這種方案適用于妊娠不足36w或估計(jì)胎兒體重<2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者。住院期間嚴(yán)密觀察病情變化，為孕婦提供全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理是期待療法的關(guān)鍵措施。

1.3.2終止妊娠 適用于入院時(shí)出血性休克者；或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者，應(yīng)采取積極措施選擇最佳方式終止妊娠

2護(hù)理

2.1接受終止妊娠孕婦護(hù)理 根據(jù)病情需立即接受終止妊娠的孕婦，立即安排孕婦去枕側(cè)臥位，開(kāi)放靜脈，配血，做好輸血準(zhǔn)備。在搶救休克的同時(shí)，按腹部手術(shù)患者的護(hù)理進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。并做好母兒生命體征監(jiān)護(hù)及搶救準(zhǔn)備工作。

2.2接受期待療法孕婦的護(hù)理 ①保證休息，減少刺激；②糾正貧血；③監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；④預(yù)防產(chǎn)后出血和感染.

3結(jié)果

據(jù)統(tǒng)計(jì)經(jīng)產(chǎn)婦280例，其中前置胎盤(pán)37例，占前置胎盤(pán)14.2%。初產(chǎn)婦260例，其中前置胎盤(pán)15例，占前置胎盤(pán)6%。單胎500例，其中前置胎盤(pán)40例，占前置胎盤(pán)8%。多胎40例，其中前置胎盤(pán)12例，占前置胎盤(pán)29%。從以上結(jié)果可知：經(jīng)產(chǎn)婦較初產(chǎn)婦前置胎盤(pán)發(fā)生率高；多胎較單胎前置胎盤(pán)發(fā)生率高。陰道流血是前置胎盤(pán)的主要癥狀，不同類(lèi)型的前置胎盤(pán)發(fā)生陰道流血的情況為中央性前置胎盤(pán)20例；部分性前置胎盤(pán)17例；邊緣性前置胎盤(pán)15例。由此可知發(fā)生率由高到低為：中央性前置胎盤(pán)>部分性前置胎盤(pán)>邊緣性前置胎盤(pán)。產(chǎn)后臨床證實(shí)：：52例前置胎盤(pán)患者中，期待療法失敗自然流產(chǎn)的有13例，在采用期待療法的39例患者中治療7～60d，平均40d，均在37～38w左右終止妊娠。其中有37例是選擇手術(shù)終止妊娠，2例因是經(jīng)產(chǎn)婦自然分娩，嬰兒均存活，體重平均在1600～2100g。由于護(hù)理、治療得當(dāng)，產(chǎn)婦產(chǎn)后沒(méi)有發(fā)生大出血及感染的情況。故盡早診斷及正確處理患有前置胎盤(pán)的孕婦是十分重要的。

4討論

前置胎盤(pán)是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道0.24%～1.57%。前置胎盤(pán)與多次人工流產(chǎn)、多產(chǎn)、瘢痕子宮等有關(guān)。有報(bào)道說(shuō)，人工流產(chǎn)后立即懷孕者發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性是4.6%。這些病因均可損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜炎或者萎縮性病變，使子宮內(nèi)膜血管缺陷。以下詳細(xì)討論：

4.1 前置胎盤(pán)發(fā)生相關(guān)因素

4.1.1前置胎盤(pán)發(fā)生病因不明確，據(jù)臨床資料觀察統(tǒng)計(jì)，前置胎盤(pán)發(fā)生的相關(guān)因素主要為：①子宮體部?jī)?nèi)膜病變：如產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、多次刮宮及剖宮產(chǎn)等，因子宮內(nèi)膜病變或子宮內(nèi)膜受損，使子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，當(dāng)受精卵植入時(shí)，血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大胎盤(pán)面積，伸展到子宮下段；②胎盤(pán)面積過(guò)大：雙胎胎盤(pán)面積大而達(dá)到子宮下段，雙胎前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍；③胎盤(pán)異常：如副胎盤(pán)，主胎盤(pán)面積位于子宮體部，而副胎盤(pán)則可到達(dá)子宮下段近宮頸口出。

4.2積極預(yù)防降低前置胎盤(pán)發(fā)生率

4.2.1 嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率[1]。分娩方式的不同會(huì)影響到前置胎盤(pán)發(fā)生率，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠前置胎盤(pán)的發(fā)生的危險(xiǎn)性增加1.5～5倍[2]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增多這種危險(xiǎn)性也明顯增多，據(jù)鄭美云等研究結(jié)果顯示第二次剖宮產(chǎn)術(shù)后前置胎盤(pán)發(fā)生率比第一次術(shù)后增加5.78%[3]。近20年來(lái)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率明顯上升，前置胎盤(pán)發(fā)生率也明顯上升，降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)于預(yù)防和降低前置胎盤(pán)發(fā)生率有著重要的做用。

4.3前置胎盤(pán)對(duì)于母嬰健康的影響

4.3.1 對(duì)孕婦的影響 ①孕婦出現(xiàn)貧血，出血性休克，妊娠晚期的反復(fù)出血易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)貧血，完全性的前置胎盤(pán)出血量多，有時(shí)一次大出血就可導(dǎo)致患者陷入休克狀態(tài)。 ②產(chǎn)后出血，分娩后由于子宮下段肌組織變薄收縮力較差，附著于此處的胎盤(pán)剝離后血多不易閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。

4.3.2 對(duì)胎兒的影響 ①早產(chǎn) 前置胎盤(pán)導(dǎo)致大出血或在期待療法期間發(fā)生大出血，均應(yīng)立即終止妊娠，導(dǎo)致早產(chǎn)兒的出生。②胎兒窘迫，前置胎盤(pán)反復(fù)出血引起孕婦貧血導(dǎo)致胎兒窘迫，引起產(chǎn)婦大出血，因產(chǎn)婦休克發(fā)生導(dǎo)致胎兒窘迫。

5結(jié)論

我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)婦女生育健康教育。搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，預(yù)防感染，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生；已受孕婦女應(yīng)戒酒、戒毒，避免被動(dòng)吸煙；加強(qiáng)孕婦管理，強(qiáng)調(diào)適時(shí)、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到對(duì)前置胎盤(pán)的早期診斷，正確處理。

參考文獻(xiàn)：

[1] 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版，人民衛(wèi)生出版社2008，1（7）：ISBN978-7-117-09668-3.

[2] 董悅.產(chǎn)科掌中寶[M].第3版.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，1010，12：ISBN978-7-5659-0094-5.

[3] 鄭修霞，洪黛玲.婦產(chǎn)科與兒科護(hù)理學(xué)[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010，12：ISBN978-7-304-05026-9.

編輯/許言