摘要：對成分輸血在產(chǎn)科大量輸血患者中的合理應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，為今后的臨床輸血治療提供可靠的參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：成分輸血；失血性休克；DIC

產(chǎn)后出血是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血為目前我國產(chǎn)婦死亡的最主要原因，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。產(chǎn)后大出血可以定義為24h內(nèi)出血量大于總血容量，或3h內(nèi)出血量大于50%總血容量或者持續(xù)性血液丟失速度>150ml/mi，可導(dǎo)致凝血物質(zhì)被大量消耗而發(fā)生產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血、休克、產(chǎn)褥感染、席漢綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此一旦發(fā)生產(chǎn)科出血應(yīng)給予積極有效的治療措施，保證在較短的時(shí)間內(nèi)搶救患者，降低產(chǎn)婦死亡率。如何更加科學(xué)、有效地對產(chǎn)科大量出血患者實(shí)施輸血，以提高患者短期生存率和長期的生存狀態(tài)一直是全球醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)，在產(chǎn)科患者大出血的治療中，成分輸血具有重要的治療作用。目前我國關(guān)于產(chǎn)科大量成分輸血還不標(biāo)準(zhǔn)，本文建立在查閱國內(nèi)外有關(guān)成分輸血在產(chǎn)科大量輸血患者的治療文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，探討產(chǎn)后大出血的大量輸血策略，為制定產(chǎn)科輸血指南提供依據(jù)。以下就成分輸血在產(chǎn)科大出血中的合理應(yīng)用進(jìn)行初步探討。

1 成分輸血的概況

傳統(tǒng)的輸血治療，不管患者的治療需要一概輸給全血是十分不合理的。實(shí)踐證明大約80%以上需要輸血治療的患者，所缺乏的不是全血，而僅僅是血液中的某一成分。血小板減少或血小板功能低下而大量出血的患者需要補(bǔ)充的是血小板；貧血患者需要的是血液中的紅細(xì)胞；腫瘤患者化療后所需要的是血小板、粒細(xì)胞等等。成分輸血是把血液中各種血漿、血漿蛋白和細(xì)胞成分成分用物理或化學(xué)的方法加以分離、提純，分別制成高純度、高濃度的制品。根據(jù)臨床病情需要，按照缺什么補(bǔ)什么的原則輸血，大大提高療效，又可一血多用。我國成分輸血起步較晚，但近幾年我國成分輸血比例不斷增加。上海、廣州、大連等城市均在90%以上，一些大城市、大醫(yī)院成分用血比例已超過95%[2]。但部分地區(qū)和基層醫(yī)院應(yīng)用比例偏低，甚至還停留在輸全血的階段。主要原因是對安全輸血和成分輸血的認(rèn)識不足。

2 成分輸血在產(chǎn)科大量輸血患者中的應(yīng)用

2.1成分輸血在產(chǎn)科失血性休克中的應(yīng)用 失血性休克是產(chǎn)科常見的急危重癥，也是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。積極補(bǔ)充血容量，快速對因處理是臨床上搶救失血性休克的關(guān)鍵。在積極應(yīng)用晶體液和膠體液同時(shí)，均需要輸血治療。所有患者在病因治療的基礎(chǔ)上給予其擴(kuò)容治療，在對患者進(jìn)行擴(kuò)容治療的時(shí)候需要依據(jù)患者出血的程度和速度以及心血管的情況進(jìn)行具體決定。對于患者的出血量在20%以下的患者，需要輸注適量的晶體體液，這樣能夠?qū)颊叩难貉h(huán)具有促進(jìn)作用。對于患者失血量在20%～40%的患者就需要立刻采取輸注晶體液以及膠體來補(bǔ)充患者的循環(huán)血量，還需要對患者進(jìn)行紅細(xì)胞制劑輸注。對于失血量在40%以上的患者需要在上述補(bǔ)充液上給予患者濃縮血小板。成分輸血代替全血輸血是克服全血副作用保證安全輸血的最好辦法，近年來治療產(chǎn)科失血性休克強(qiáng)調(diào)根據(jù)臨床化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行有效的成分輸血，制定正確的成分輸血方案，合理使用各種成分血液制品。

2.2成分輸血在產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）中的應(yīng)用 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是指孕產(chǎn)過程中，多種病因如羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等，激活凝血因子和血小板，引起微循環(huán)中廣泛的血栓形成，導(dǎo)致凝血因子和血小板的大量消耗，并繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。DIC患者為高?；颊?，治療的關(guān)鍵是祛除病因，控制血栓形成和出血可進(jìn)行成分輸血。DIC患者往往伴有失血性貧血，應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)充的劑量，適時(shí)進(jìn)行紅細(xì)胞補(bǔ)充，為了改善微循環(huán)，以將Hb達(dá)到100g/L左右時(shí)為適度。DIC患者搶救時(shí)應(yīng)以止血為目的，針對性地補(bǔ)充缺乏的血液成分，能減少輸全血而引起的不良反應(yīng)。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為成分輸血治療時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：產(chǎn)科患者出現(xiàn)大出血時(shí)，一旦懷疑DIC，應(yīng)立即進(jìn)行出凝血值與血常規(guī)的檢查，并嚴(yán)密觀測患者有效循環(huán)血量與休克指數(shù)。當(dāng)患者失血超過血容量20%以上，血紅蛋白小于80g/L且伴有臨床出血癥或者活動(dòng)性出血時(shí)，須給予擴(kuò)容的同時(shí)補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞。當(dāng)患者纖維蛋白原小于10g/L時(shí)，須給予新鮮冰凍血漿；當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)小于50×109/L 時(shí)，須給予單采血小板。在控制患者出血、維持血容量、糾正休克的同時(shí)，須避免出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，血漿的輸注量應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。此外，應(yīng)特別注意的是：超過3w的庫存血不宜用于產(chǎn)科 DIC 患者。產(chǎn)科DIC是復(fù)雜的病理過程，臨床表現(xiàn)多樣化，做好孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健、預(yù)防產(chǎn)后出血是降低 DIC發(fā)病率的重要措施之一。成分輸血搶救產(chǎn)科 DIC 可獲得良好的臨床止血效果，同時(shí)減少了輸血反應(yīng)的發(fā)生率及傳染病的發(fā)生，值得臨床進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

3 討論

與創(chuàng)傷性大出血相比，產(chǎn)后大出血的發(fā)生常很突然且無法預(yù)料，而且尚有一些產(chǎn)婦發(fā)生并無危險(xiǎn)的因素，這些都增加了合理輸注血液制品的難度。有國外學(xué)者提出了整體輸血方案（massive transfusion protocol，MTP）來解決產(chǎn)科出血問題，即在血庫準(zhǔn)備好MTP血液包，包括4U FFP、6U紅細(xì)胞懸液和1袋機(jī)采血小板，當(dāng)預(yù)計(jì)產(chǎn)婦將輸注紅細(xì)胞懸液≥10U時(shí)，啟用MTP，整體輸注紅細(xì)胞懸液、血漿和血小板能明顯糾正患者稀釋性凝血功能障礙和DIC。

成分輸血是現(xiàn)代臨床輸血醫(yī)學(xué)基本內(nèi)容，特別是在產(chǎn)后大出血的治療中起著舉足輕重的作用。目前我國尚未建立輸血標(biāo)準(zhǔn)化體系，產(chǎn)科輸血方面的規(guī)范更是缺乏，產(chǎn)后大出血最佳的救治方案需要多方面的配合并需要與輸血部門有效的溝通。產(chǎn)后大出血的輸血治療受醫(yī)院條件、醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)及知識儲備更新的影響較大，不同醫(yī)院的輸血方案差別較大，其救治成功率及用血量也相差較大，且部分產(chǎn)后出血不能預(yù)料，不能提前備足充足血量而延誤患者救治時(shí)機(jī)，因此，應(yīng)盡快建立產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化輸血體系，以改善圍產(chǎn)結(jié)局。同時(shí)要加強(qiáng)科室合作，包括產(chǎn)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、血庫等，組織有效的搶救小組積極應(yīng)對產(chǎn)后大出血，采取更積極更有效的輸血方案以減少患者的輸血量，減少子宮切除率，爭取零死亡。

參考文獻(xiàn)：

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：205.

[2]莊文.現(xiàn)代輸血與臨床應(yīng)用[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：112-33.

編輯/哈濤