摘要：目的 探討加速康復(fù)外科理念（FTS）在腹腔鏡（LC）及十二指腸鏡逆行膽管造影（ERCP）聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將120例擇期行腹腔鏡膽囊切除及ERCP膽總管取石患者隨機分為FTS組55例和對照組65例。對照組按常規(guī)護(hù)理；FTS組入院即貫徹FTS理念，術(shù)前宣教，術(shù)前2h口服糖水，不留置胃管、尿管，不備皮，手術(shù)順利者不留置腹腔引流管，術(shù)中及術(shù)后注意保溫，術(shù)后使用非阿片類止痛藥，早期進(jìn)食及下床活動等。結(jié)果 加速康復(fù)外科組術(shù)后進(jìn)食時間，肺部感染、胰腺炎及泌尿系統(tǒng)發(fā)生率，住院天數(shù)及住院費用明顯減少（P<0.05），兩組腹腔及消化道出血，血常規(guī)及早期血淀粉酶比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 FTS理念的應(yīng)用有利于降低患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科LC ERCP膽囊結(jié)石膽總管結(jié)石護(hù)理

加速康復(fù)外科就是采用循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，是促使手術(shù)患者加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序[1，2]。2010年8月～2011年8月，我中心應(yīng)用FTS理念對55例在腹腔鏡（LC）及十二指腸鏡逆行膽管造影（ERCP）聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者采用各種有效的護(hù)理干預(yù)，并于同期行常規(guī)干預(yù)的65例進(jìn)行比較，具體方法及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年8月～2013年8月在我中心住院的120例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)超聲及MRCP確診的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②膽囊結(jié)石符合LC標(biāo)準(zhǔn)；③膽總管結(jié)石直徑<1.5cm；④無嚴(yán)重心肺疾??；⑤患者及家屬同意手術(shù)并簽署同意書。入選120例，隨機分為常規(guī)對照組65例，加速康復(fù)外科組55例。兩組患者年齡、身高、性別、體質(zhì)量、病種等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有病例均先進(jìn)行ERCP取出膽總管結(jié)石，再在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

1.2.2干預(yù)方法加速康復(fù)組應(yīng)用FTS理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，傳統(tǒng)護(hù)理組采用傳統(tǒng)護(hù)理方案，具體措施詳見表1～表3。

1.2.3觀察指標(biāo)術(shù)后住院時間，輸液時間，體質(zhì)量下降，治療費用以及患者切口疼痛，惡心、嘔吐，出血，肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，胰腺炎發(fā)生率，白細(xì)胞及血清淀粉酶變化。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法計數(shù)資料比較采用x2檢驗法，計量資料比較采用成組t檢驗法。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2護(hù)理措施

2.1術(shù)前健康教育心理護(hù)理是FTS理念中一個重要的組成部分[3]，貫穿于圍手術(shù)期各個階段。由主管醫(yī)師及高年資護(hù)士向患者及家屬介紹治療各階段的要求以及住院的大概過程，以便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院計劃。

2.2術(shù)前飲糖水將術(shù)前晚禁食水改為術(shù)前2h飲用10%葡萄糖液500ml，減少了術(shù)后胰島素抵抗，實踐證明，術(shù)前口服糖水對ERCP操作并無妨礙。

2.3不再常規(guī)留置胃管及尿管術(shù)前留置胃管會增加患者對手術(shù)的恐懼，且術(shù)后肺部感染的幾率也會增加。LC術(shù)后6h，胃腸道蠕動恢復(fù)，留置胃管并無太大的意義。術(shù)中不再留置尿管，減少泌尿系統(tǒng)感染的可能性。

2.4術(shù)中及術(shù)后保溫 術(shù)中麻醉藥物導(dǎo)致體溫中樞調(diào)節(jié)異常，肌肉松弛，術(shù)后肢體暴露均可以導(dǎo)致低體溫。低溫可降低機體免疫能力，導(dǎo)致凝血功能異常，增加機體代謝導(dǎo)致負(fù)氮平衡以及難以糾正的酸中毒。故術(shù)中及術(shù)后我們均使用保溫毯防治機體熱量喪失，術(shù)中沖洗液予以加溫，術(shù)后每兩小時測量一次體溫，根據(jù)體溫決定是否對靜脈輸液進(jìn)行加溫。

2.5控制補液量及補液的速度 控制過多的液體輸入是加速康復(fù)外科中重視的問題，控制補液總量，勻速的補液可以減輕心臟負(fù)荷，防治肺水腫發(fā)生。對醫(yī)生所下液體總量進(jìn)行24h平均計算，由輸液泵勻速的輸入，同時嚴(yán)密觀察血壓及每小時尿量變化，根據(jù)實際情況調(diào)節(jié)補液速度。

2.6術(shù)后鎮(zhèn)痛避免使用阿片類止痛藥，減少術(shù)后惡心、嘔吐及腸脹氣的發(fā)生，使用布比卡因?qū)η锌诰植孔铚诜前⑵愔雇此幬?，如布洛芬?/p>

2.7術(shù)后早期活動術(shù)后長期臥床會降低肌肉強度，損害肺功及組織氧化能力，加重靜脈淤血或血栓形成。因此在有效的止痛的情況下，敦促患者早期下床對減少并發(fā)癥有益，同時也能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。

3結(jié)果

3.1術(shù)后并發(fā)癥的觀察兩組均無腹腔、消化道出血，無膽漏及術(shù)后死亡發(fā)生。術(shù)后第1d血常規(guī)、血清淀粉酶兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。傳統(tǒng)方法組：術(shù)后切口疼痛明顯，持續(xù)時間長；肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染及胰腺炎的發(fā)生率高（P<0.05）。加速康復(fù)組：切口無明顯疼痛；無肺部及泌尿系統(tǒng)感染，胰腺炎的發(fā)生率低，見表4。

3.2加速康復(fù)效果加速康復(fù)組與傳統(tǒng)方法組比較，術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短；輸液時間顯著縮短；體質(zhì)量下降減少；住院治療總費用顯著下降，見表5。

綜上所述，F(xiàn)TS護(hù)理對雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管患者是可行的，對縮短住院時間，較少患者的生理及心理創(chuàng)傷有效。同時我們認(rèn)識到微創(chuàng)手術(shù)與加速康復(fù)外科理念結(jié)合起來，才能促使患者從疾病中更快的康復(fù)起來。

參考文獻(xiàn)：

[1]WILMORE D W，KEHLET H.Management of patients in fast track surgery[J].BMF，2001，322：473-476.

[2]KEHLET H，WILMORE D W.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183：630-641.

[3]朱平，楊惠，舒文萍，等.加速康復(fù)外科護(hù)理在膽囊切除患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2011，25（1）：140-141.

編輯/王海靜