1臨床資料

患男，65歲，寒戰(zhàn)高熱，體溫38.7℃，10h前無明顯誘因彌漫性上腹部疼痛，持續(xù)性鈍痛，進(jìn)行性加重，6h前轉(zhuǎn)移至右下腹痛，進(jìn)而轉(zhuǎn)為合并肝區(qū)疼痛。查體：右下腹壓痛反跳痛，肌緊張，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陰性，閉孔內(nèi)肌試驗陰性。實驗室檢查：WBC：17.3X109/L，NEUT%：85.04%。臨床診斷：急性闌尾炎。

彩超：取高頻探頭（8.0～12.0MHz）于右下腹麥?zhǔn)宵c及周圍組織掃查回腸前方探及一大小約56x11mm的管狀低回聲結(jié)構(gòu)，一端連于回盲部，一端為盲管，壁增厚，回聲增強(qiáng)，有僵硬感，無蠕動，探頭擠壓不變形，腔內(nèi)可見致密的浮動強(qiáng)光點及液性暗區(qū)，橫切面呈圓形。CDFI：壁上可見點彩狀血流信號。該管狀低回聲區(qū)周邊見厚約15mm的大網(wǎng)膜包繞，腹膜后可見多個低回聲的淋巴結(jié)影像，呈類圓形和橢圓形，皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)居中，CDFI：取樣困難。盲腸及回腸超聲未見明顯異常，回腸間隙可見少量游離的液性暗區(qū)。取低頻探頭（4.0～5.5MHz）于肝右前葉探及一范圍約55x42mm的橢圓形高回聲塊影，與周邊組織境界清楚，其內(nèi)有30x21mm的不規(guī)則低回聲區(qū)，CDFI：該高回聲團(tuán)塊周邊有間斷環(huán)狀分布的血流信號；PW：搜及搏動性動脈頻譜，PSV：56.5cm/s，RI：0.52。超聲診斷：①急性化膿性闌尾炎（回腸前位），大網(wǎng)膜包裹，腸間積液，腹膜后淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。②肝右前葉高回聲塊影（考慮肝膿腫）。后該患者經(jīng)手術(shù)及病理證實為急性化膿性闌尾炎，繼發(fā)性肝膿腫形成。行闌尾切除術(shù)，經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流輔以抗生素、糖皮質(zhì)激素及保肝治療好轉(zhuǎn)后出院。

（闌尾腫大，闌尾壁黏膜層肌層水腫增厚） （肝右前葉團(tuán)塊樣高回聲）

2討論

急性闌尾炎的病理分型包括①急性單純性闌尾炎（acute simple appendicitis）：病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個或多個缺損，并有中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出，黏膜下各層有炎性水腫。②急性蜂窩織炎性闌尾炎（acute phlegmonous appendicitis）或稱急性化膿性闌尾炎：常由單純性闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下，可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和中性粒細(xì)胞組成的膿苔覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現(xiàn)。③急性壞疽性闌尾炎（acute gangrenous appendicitis）：是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致闌尾發(fā)生壞死。此時，闌尾呈暗紅色或黑色，常出現(xiàn)穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫[1]。

急性闌尾炎的并發(fā)癥有闌尾周圍膿腫、內(nèi)、外瘺、局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎，而繼發(fā)門靜脈炎和肝膿腫則較為少見。因有其解剖病理特點：闌尾系膜靜脈與動脈伴行，回流入腸系膜上靜脈，與脾靜脈匯合入門靜脈，當(dāng)闌尾發(fā)生化膿性炎性改變時，附著在血管壁內(nèi)膜上的細(xì)菌或脫落的含菌血栓可循門靜脈血流入肝而形成肝膿腫[2]。

臨床懷疑急性闌尾炎患者，彩超應(yīng)首先明確闌尾區(qū)是否有腫大闌尾，并除外泌尿系疾病、腸道疾病，女性應(yīng)除外婦科疾病及異位妊娠。急性闌尾炎的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①直接征象，闌尾呈管狀低回聲，長度3～10cm，直徑約0.5～1.0cm，管壁增厚，一端為盲端，無蠕動，探頭按壓變形不明顯，部分患者腔內(nèi)可見氣體的稍強(qiáng)回聲，部分患者腔內(nèi)可見糞石強(qiáng)回聲。②間接征象，？訩盲腸增寬，腔內(nèi)可見液性內(nèi)容物或固液混合性內(nèi)容物，蠕動增強(qiáng)；？訪回腸蠕動增強(qiáng)，管壁<0.3cm，？訫腸間積液，輕者腸間可見少量積液，重者管狀低回聲周圍或腸間可見積液；？訬網(wǎng)膜包裹，闌尾周圍可見高回聲的網(wǎng)膜包裹，一般厚度>1cm；？設(shè)淋巴結(jié)腫大，右下腹盲腸系膜根部可見多個淋巴結(jié)，皮質(zhì)增厚，11.0cm）、管壁增厚（肌層及漿膜層水腫）、腔內(nèi)容物（炎性滲出物）；間接征象：有網(wǎng)膜包裹、腸間積液、淋巴結(jié)腫大的特點，遂診斷為急性化膿性闌尾炎。結(jié)合臨床體征（肝區(qū)疼痛），應(yīng)聯(lián)想到是否繼發(fā)門靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。改用腹部低頻（4.0～5.5MHZ）探頭掃查肝區(qū)，根據(jù)其二維聲像圖、血流分布及頻譜特征考慮為肝膿腫。

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