摘要：目的 探討體外受精-胚胎移植（IVF-ET）術(shù)后復(fù)合妊娠（HP）發(fā)生的相關(guān)因素、早期診斷及治療方案。方法 回顧性分析2012年6月～2014年6月湖南省婦幼保健院收治的15例IVF-ET術(shù)后HP病例的臨床資料。結(jié)果 11例為輸卵管妊娠，4例為間質(zhì)部妊娠。其中10例行腹腔鏡診治術(shù)，5例行開腹手術(shù)，14例宮內(nèi)結(jié)局良好，1例因稽留流產(chǎn)同時(shí)行清宮術(shù)。結(jié)論 輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用使HP的發(fā)生率明顯提高，早期進(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰道B超檢查在HP的診斷中十分重要，早期診斷，及時(shí)治療，結(jié)局良好。腹腔鏡與開腹手術(shù)均是可選的手術(shù)治療方式。

關(guān)鍵詞：復(fù)合妊娠；體外受精-胚胎移植

復(fù)合妊娠（heterotopic pregnancy HP）是指宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠同時(shí)并存的一種妊娠，其自然發(fā)生率為1/30000，是一種非常罕見的妊娠，但隨著不孕癥的增多及輔助生殖技術(shù)的廣泛運(yùn)用，復(fù)合妊娠的發(fā)病率明顯提高，達(dá)到將近1%[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年6月～2014年6月在湖南省婦幼保健院住院治療的HP患者15例。患者年齡23～38歲，平均（30.67±5.85）歲，不孕時(shí)間1～12年，5例（33.33%）原發(fā)不孕，10例（66.67%）繼發(fā)不孕。7例有流產(chǎn)病史，12例有盆腔手術(shù)病史，為輸卵管整形術(shù)或因異位妊娠行輸卵管切除或保守手術(shù)，1例為多囊卵巢綜合征，1例為原因不明性不孕。14例為首次移植，1例為第二次移植。2例移入胚胎3枚，13例移入胚胎2枚。

1.2臨床表現(xiàn) 15例患者均在移植術(shù)后12～14 d血hCG確定妊娠。其中伴隨腹痛5例，陰道流血3例，同時(shí)具有上述癥狀的5例，無任何不適癥狀3例。13例B超提示宮內(nèi)有胎心搏動，其中2例合并宮腔積血，2例可見卵黃囊聲像；5例宮外包塊中可見胎心搏動，其中2例為間質(zhì)部妊娠。

1.3治療和愈后 臨床診斷考慮HP后均行手術(shù)治療，1例為中醫(yī)科住院患者，保胎期間監(jiān)測B超提示為復(fù)合妊娠后轉(zhuǎn)入我科。4例當(dāng)天行急診手術(shù)治療，11例限期手術(shù)治療。11例為輸卵管妊娠，4例為間質(zhì)部妊娠。10例行腹腔鏡診治術(shù)，均為輸卵管切除術(shù)，1例同時(shí)行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，1例因住院期間孕囊縮小，考慮胚胎停育，同時(shí)行清宮術(shù)。5例行開腹手術(shù)，2例行宮角楔形切除術(shù)，2例行間質(zhì)部病灶清除術(shù)，1例行雙輸卵管切除術(shù)。術(shù)后予保胎治療。14例宮內(nèi)妊娠結(jié)局良好，5例已經(jīng)順利分娩，9例仍在孕程中，定期產(chǎn)檢均未見異常。

2討論

2.1 HP的發(fā)病因素 隨著不孕癥的增多及輔助生殖技術(shù)的廣泛運(yùn)用，多胎妊娠、異位妊娠、復(fù)合妊娠的發(fā)病率均有明顯升高。與HP相關(guān)的因素主要有以下幾個(gè)方面：①輸卵管因素：研究表明，輸卵管病變包括局部瘢痕形成是HP最主要的致病因素，輸卵管出現(xiàn)病理改變的患者異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加6倍[2]。本研究中15例患者中有12例（80%）有盆腔手術(shù)病史，為輸卵管整形術(shù)或因異位妊娠行輸卵管切除或保守手術(shù)。輸卵管炎癥可導(dǎo)致官腔狹窄、纖毛破壞，管壁增厚、變硬。部分受精卵植入宮腔后會游走到輸卵管內(nèi)，之后再返回到宮腔，而炎癥導(dǎo)致的上述解剖改變會阻礙這一過程，從而形成異位妊娠。②胚胎移植的數(shù)量的因素在IVF-ET過程中移入2～3個(gè)胚胎，增加了HP的風(fēng)險(xiǎn)。③胚胎移植的技術(shù)影響：移植管頂端靠近輸卵管開口或?qū)m底、移植液體偏多或注射壓力過大，移植困難等都會增加HP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。④全身因素主要是內(nèi)分泌改變，超生理水平的雌、孕激素及二者的不協(xié)調(diào)性，導(dǎo)致輸卵管蠕動方向、頻率、強(qiáng)度及協(xié)調(diào)性改變，胚胎進(jìn)入輸卵管易滯留并種植[3]。

2.2診斷 HP的早期診斷往往比較困難，其臨床表現(xiàn)與單純的異位妊娠并沒有明顯區(qū)別。IVF-ET術(shù)后的胚胎比較珍貴，當(dāng)早期出現(xiàn)陰道流血或腹痛癥狀時(shí)，容易誤診為先兆流產(chǎn)或卵巢過度刺激綜合征等疾病。而HCG的變化與正常妊娠相仿，故其并沒有明顯的鑒別價(jià)值。但HP一旦延誤診斷，出現(xiàn)異位病灶破裂，則會危及母胎生命。經(jīng)陰道B超對于宮外的小病灶及未破裂的異位妊娠診比經(jīng)腹B超更為精確[4]。但B超也有誤診的時(shí)候，由于檢查時(shí)間過早宮外孕囊尚未能被探及或取卵術(shù)后多個(gè)卵泡增大成為黃素化囊腫，卵巢過度刺激導(dǎo)致的大量腹水均可能導(dǎo)致不典型的HP圖像。Talbot等報(bào)道[5]，70%的HP在5～8 w確診，20%在9～10 w，只有10%在11 w后確診。本研究中的平均診斷時(shí)間為（47±5.13）d，我院的HP診斷時(shí)間明顯早于文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間，這主要得益于B超醫(yī)師水平的提高及儀器的精準(zhǔn)性提高，同時(shí)常規(guī)移植后28 d左右復(fù)查陰道B超也是一個(gè)能夠早期發(fā)現(xiàn)HP的很好的規(guī)范化措施。

2.3治療 HP治療的難點(diǎn)在于，在去除異位病灶的同時(shí)需保留宮內(nèi)胎兒。HP的治療包括手術(shù)治療、藥物保守治療。

手術(shù)治療是HP最主要的治療方案。腹腔鏡或剖腹探查均可選用。在本研究中，10例行腹腔鏡診治術(shù)，均為輸卵管切除術(shù)，1例同時(shí)行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，1例因住院期觀察間，孕囊縮小考慮胚胎停育，同時(shí)行清宮術(shù)。其優(yōu)勢是微創(chuàng)，操作視野大，術(shù)后恢復(fù)快，減少靜脈血栓等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的特點(diǎn)，因此也是許多患者首選的手術(shù)方案。術(shù)中用雙極電凝貼近輸卵管切除輸卵管系膜，減少對卵巢血運(yùn)的影響。近宮角處切斷輸卵管，減少殘端異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。如需再次行IVF-ET，可同時(shí)行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)以減少異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)。如對側(cè)輸卵管重度積水或破壞嚴(yán)重，建議切除該側(cè)輸卵管。開腹手術(shù)對于急診需搶救患者以及特殊部位異位妊娠較為適合，本研究中5例患者行開腹手術(shù)，其中4例是間質(zhì)部妊娠。HP中間質(zhì)部妊娠比例為6.3%，是較為棘手的一類情況[6]。宮角部位血運(yùn)豐富，術(shù)中出血多，同時(shí)術(shù)中對子宮的刺激會導(dǎo)致子宮收縮，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)后隨著子宮增大，孕期仍有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明HP中合并間質(zhì)部妊娠的宮內(nèi)妊娠存活率為57.9%[7]。開腹手術(shù)對于這類患者的好處是術(shù)中止血迅速、肌層對合好、縫合速度快，對子宮的影響相對小，術(shù)中均使用接近體溫的溫?zé)猁}水沖洗盆腔，盡量減少對子宮的刺激，術(shù)后加強(qiáng)保胎治療。4例間質(zhì)部HP患者1例孕足月經(jīng)剖宮產(chǎn)順利分娩，另3例尚在孕程中，常規(guī)產(chǎn)檢均正常。手術(shù)的麻醉可以使用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，Cheek TG等[8]綜合整理了全世界數(shù)十項(xiàng)有關(guān)麻醉對于非產(chǎn)科手術(shù)的胎兒和新生的影響的文獻(xiàn)后認(rèn)為，手術(shù)麻醉不會增加胎兒致畸及流產(chǎn)率，對新生兒亦不不良影響。

藥物保守治療即孕囊局部注射氯化鉀或高滲液體，對于病情穩(wěn)定的患者也是可以考慮的方法。Barrenetxea等[9]統(tǒng)計(jì)既往文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)78%的HP患者仍需手術(shù)治療。該方法出現(xiàn)局部血腫、輸卵管破裂、內(nèi)出血、治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)較高，故應(yīng)用時(shí)尚需謹(jǐn)慎考慮。

3結(jié)論

輔助生殖技術(shù)在在給人類帶來福音的同時(shí)，也給我們帶來了很多新的挑戰(zhàn)。HP是一種特殊類型的異位妊娠，一旦破裂，危及母胎生命，需要引起我們高度的重視。\"想到異位妊娠的存在，仍不能忘記宮內(nèi)妊娠的可能\"[5]，對于IVF-ET術(shù)后的患者要警惕HP的發(fā)生，尤其是曾經(jīng)有輸卵管病變或手術(shù)的患者。早期進(jìn)行常規(guī)經(jīng)陰道B超檢查在HP的診斷中十分重要。腹腔鏡與剖腹探查均是可選的手術(shù)治療方式。如果能做到早期診斷，及時(shí)治療，結(jié)局還是比較理想的。

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編輯/張燕