摘要：目的 探討鼻咽癌調(diào)強放療綜合化療時的護理方法。方法 82例局部晚期鼻咽癌患者分調(diào)強放療綜合化療（觀察組，42例）和常規(guī)放療綜合化療（對照組，40例），治療期間每周觀察急性毒副反應(yīng)，在治療前后從心理、皮膚、口腔及黏膜、飲食、骨髓抑制、功能鍛煉方面實施相應(yīng)護理措施。結(jié)果 對照組皮膚反應(yīng)、口腔黏膜反應(yīng)及口干反應(yīng)均比觀察組重（P<0.01）；兩組惡心、嘔吐、白細胞下降。比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 鼻咽癌綜合治療時注意觀察毒副反應(yīng)，及時給予有效的治療和護理，可以有效降低正常組織損傷和并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；調(diào)強放療；化療；護理；生活質(zhì)量

放射治療是鼻咽癌首選的治療手段，調(diào)強放療（IMRT）具有高劑量區(qū)劑量分布的三維形狀與靶區(qū)形狀一致，靶區(qū)內(nèi)劑量能夠按照處方要求分布的優(yōu)點，使用調(diào)強放療（IMRT） 技術(shù)治療鼻咽癌，能最大限度地把劑量集中在靶區(qū)內(nèi)，有效地殺滅腫瘤細胞，同時最大限度地保護靶區(qū)周圍的重要器官和正常組織，從而提高腫瘤局部控制率和改善患者生存質(zhì)量。綜合治療可提高局部晚期鼻咽癌腫瘤局部控制率，降低遠處轉(zhuǎn)移率[1]。現(xiàn)將本院對鼻咽癌調(diào)強放療同期化療的患者，治療期間每周觀察急性毒副反應(yīng)，并實施相應(yīng)精心護理，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2010年7月～2013年12月收治的鼻咽癌行IMRT綜合化療的患者42例為觀察組，同期常規(guī)放療綜合化療40例為對照組，所有病例均經(jīng)鼻咽部CT或MRI影像診斷和鼻咽部活檢病理確診。兩組患者年齡、性別、病理分型以及病情等均無統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

1.2方法 調(diào)強放療：放療靶區(qū)設(shè)定為鼻咽大體腫瘤體積（GTVnx）、頸部大體腫瘤體積（GTVnd）、臨床靶體積1（CTV1）和臨床靶體積2（CTV2）、GTVnx、GTVnd處方劑量為70Gy/33f /6w、CTV1、CTV2處方劑量分別為60Gy/30f/6w、54Gy/30f/6w，要求95%以上靶體積達到處方劑量；常規(guī)放療計劃：先設(shè)面頸聯(lián)合野+雙下頸前切野中央擋鉛，36Gy后縮野，改設(shè)雙耳前野+全頸前切野中央擋鉛，常規(guī)分割照射，2Gy/次，1次/d，5次/w，鼻咽部總劑量68～70Gy，全頸預(yù)防劑量50Gy后，頸部轉(zhuǎn)移灶予電子線加量至60～70Gy。化療采用PF方案：順鉑30mg/（m2·d）、d1-3靜滴，5-氟尿嘧啶500mg/（ m2·d）、d1-3靜滴，化療前、后給予水化、止吐、利尿、堿化尿液。

1.3 觀察標準 和內(nèi)容按腫瘤治療RTOG急性毒性反應(yīng)評分標準[2]。治療期間每周觀察、記錄皮膚、口腔黏膜、口干、惡心、嘔吐、骨髓抑制情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析處理，兩樣本比較采用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組急性毒副反應(yīng)比較見表1。對照組皮膚反應(yīng)、口腔粘膜反應(yīng)、及口干反應(yīng)比觀察組重（P<0.01），兩組在白細胞下降、惡心、嘔吐比較無差異（P>0.05）。

3 護理

3.1 治療前的護理

3.1.1 指導患者了解鼻咽癌相關(guān)知識 治療前耐心向患者講解說明鼻咽癌的病因、癥狀、體征、治療方案、優(yōu)點、效果及放化療過程中可能出現(xiàn)的放化療反應(yīng)、處理方法、放化療中應(yīng)該注意事項，調(diào)強是一種新的放療技術(shù)，向患者講解調(diào)強放療的有關(guān)知識，講解其優(yōu)點、原理和過程，使患者有思想準備，對調(diào)強放療有可知性，適應(yīng)調(diào)強放療過程。鼻咽癌的療效較好，向患者強調(diào)其良好的治療效果和預(yù)后。

3.1.2 心理護理 由于患者身患癌癥后思想負擔較重，同時由于對IMRT技術(shù)知識的缺乏，癌癥患者往往表現(xiàn)出緊張、恐懼、抑郁和焦慮等情緒[3，4]，根據(jù)患者的心理特點、文化程度和愛好，做一些有益身心健康的活動，如散步、看電視、聽音樂、看報紙或和病友聊天等，請療效顯著的患者現(xiàn)身說法，幫助患者樹立信心，增強患者的抗癌意志，使之以良好的心態(tài)接受配合治療，但避免夸大效果及副反應(yīng)，以免寄予過高希望及加重不必要的心理負擔。

本組患者通過心理護理，患者焦慮、抑郁的情緒隨之降低，心理狀態(tài)得到了最大的提高，生存質(zhì)量明顯改善。

3.1.3 治療前的準備 放療前口腔的處理，為防止放射性齲齒的發(fā)生，放療前需要進行口腔疾患的處理，包括清除牙垢、修補齲齒、去除金屬牙套、拔除殘根或無法保留的患齒，同時治療根尖炎、牙齦炎，向患者解釋說明口腔處理和注意口腔衛(wèi)生的重要性。同時交待患者放療注意事項，囑其放療時不能戴金屬物品，如項鏈、耳環(huán)等，以免金屬吸收放射線造成二次輻射，而且影響放療的療效，增加放療副反應(yīng)。

3.2 治療期間的護理

3.2.1 胃腸道反應(yīng)的護理 惡心、嘔吐是放、化療最常見的副反應(yīng)，放化療同期進行時反應(yīng)加重。在化療前、后30min分別給予受體拮抗劑和地塞米松靜脈點滴，能有效減輕惡心、嘔吐。嘔吐時及時清理嘔吐物，保持環(huán)境清潔，給予溫開水漱口，去除口腔異味，鼓勵患者嘔吐間歇期進食清談食物，多飲水，進食量不足時由靜脈補充營養(yǎng)。

3.2.2 口腔的護理 標準化療劑量，口腔潰瘍發(fā)生率約為40%； 大劑量化療，口腔潰瘍發(fā)生率幾乎為100%；頭頸部腫瘤放射治療中90%～97%的患者出現(xiàn)不同程度的黏膜炎； 而接受同步放化療者，幾乎每例患者均出現(xiàn)黏膜炎。

①口腔黏膜反應(yīng)的護理 口腔黏膜炎多為Ⅱ-Ⅲ級，放化療同期進行，5-Fu及放射線同時作用，毒性相加所致，所以調(diào)強放療綜合化療時口腔黏膜炎比單純調(diào)強放療重[5]。因此，治療開始，囑患者餐前、餐后、晨起、睡前要勤用朵貝氏液、淡鹽水等漱口，用鼓頰、吸吮交替動作漱口1～2min， 10ml/次，10次/d以上，以清除松動的牙垢，稀釋口腔內(nèi)有害菌群濃度，可保持口腔清潔[6]，放療中可給予揚子江公司生產(chǎn)的雙花百合片口服，雙花百合片是由黃連、苦地丁、地黃、板藍根、紫草、金銀花、淡竹葉、干蛇膽、百合、細辛等中藥組成的國家新藥，對口腔潰瘍和粘膜反應(yīng)有明顯的作用[7]。服用方法：4 片/次， 3次/d。雙花百合片3d內(nèi)可改善復(fù)發(fā)性口腔黏膜炎的主要癥狀，潰瘍疼痛和燒灼感明顯減輕，潰瘍面積縮??；5d內(nèi)可改善口腔黏膜的水腫和口干的主要癥狀。Ⅱ級黏膜炎，一般2～3d好轉(zhuǎn)，Ⅲ級黏膜炎需要同時靜脈點滴抗生素及營養(yǎng)液，一般4～5d好轉(zhuǎn)。如真菌感染給予生理鹽水100ml加入酮康唑0.8 g與2.5%碳酸氫鈉溶液交替含漱。②口干反應(yīng)的護理 口干是頭頸部腫瘤放療最常見的副作用，當腮腺受量超過一定劑量體積時，口干將無法恢復(fù)，IMRT可以減少腮腺的受照劑量，有效保護腮腺，患者口干較輕，但腮腺的受照劑量、體積與功能恢復(fù)之間的關(guān)系，目前還不明確。所以仍然有不同程度的口干，我們指導患者用金銀花、菊花、等泡水飲，飲水量在2000～3000 ml/d，保持口腔粘膜濕潤，治療期間，按醫(yī)囑給予雙花百合片口服。

3.2.3 照射野皮膚的護理 lMRT由于采用5～7個野照射，皮膚表面受量低，反應(yīng)輕，仍有皮膚反應(yīng)，因此，治療期間要保持局部皮膚清潔干燥，照射野皮膚不宜用肥皂、粗毛巾熱水擦洗，不應(yīng)穿高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服，衣服宜綿質(zhì)、低領(lǐng)。放療開始每周檢查、協(xié)助患者修剪指甲，放射野皮膚瘙癢時涂冰片滑石粉或珍珠粉，避免搔抓，禁涂刺激性藥物。外出時避免陽光直曬，照射野濕性皮膚反應(yīng)用放射皮膚防護劑涂抹于患處2～3次/d，局部暴露，保持清潔，以防感染。保持放射野標記的清晰，切不能私自涂改，避免影響放療療效。

3.2.4 鼻咽腔反應(yīng)的護理 鼻咽部有腫物時分泌物增多，照射后鼻咽部粘膜充血腫脹，患者常有鼻粘膜干燥、鼻塞、鼻腔分泌物粘稠，嚴重者出現(xiàn)鼻腔粘連，影響休息與睡眠，因此室內(nèi)保持一定濕度，以保護鼻腔粘膜。有效的鼻咽沖洗可以清除鼻咽腔黏膜表面的分泌物、腫瘤壞死組織以及細菌，減少口腔、鼻竇、中耳的炎癥因子，增加患者舒適度，提高放療敏感性。沖洗前，如分泌物黏稠，用糜蛋白酶5mg加生理鹽水lml滴鼻；黏膜水腫、鼻塞嚴重，用l%麻黃堿滴鼻，5～10 min后再沖洗。沖洗液溫度為35～38℃，沖洗后注意觀察有無頭痛、出血等情況，并及時處理，沖洗后鼻腔涂魚肝油或復(fù)方薄荷保持濕潤，防止干燥。

3.2.5 骨髓抑制的護理 骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細胞減少，一般放化療后第2w開始出現(xiàn)，治療前檢血象，血象正常方可化療和放療，治療期間每周應(yīng)定期復(fù)查，同時觀察患者有無乏力及體溫變化，如白細胞低于4×109 /L，血小板低于80×109 /L時，要及時治療，保持房間空氣流通、清潔。白細胞低于3×109 /L者，按醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激生長因子皮下注射，一般2～3d可恢復(fù)正常。白細胞低下時，患者抵抗力低，要注意保暖、預(yù)防感冒、增加營養(yǎng)，避免到公共場所。Ⅲ級反應(yīng)者暫停放療，予升白治療，待白細胞正常后恢復(fù)放療。

3.2.6 功能鍛煉 張口困難是鼻咽癌根治性放療的晚期嚴重的并發(fā)癥之一，原因是放療后頜顳關(guān)節(jié)的功能障礙，表現(xiàn)為張口時頜顳關(guān)節(jié)處疼痛，門齒間距日漸減少，嚴重者牙關(guān)緊閉，言語進食困難，放療后張口困難一般都發(fā)生于放療后1～2年內(nèi)，因此張口鍛煉應(yīng)從放療的第1d開始，直至放療后的1～2年。張口鍛煉30～50次/d，并按摩頜顳關(guān)節(jié)，提高今后的生活質(zhì)量。另外，為了預(yù)防頸部可能發(fā)生的纖維化，做頸前、后、左、右的緩慢旋轉(zhuǎn)運動，不少于200次/d。鼻咽癌患者在做張口鍛煉、頸部康復(fù)鍛煉的過程中往往不能持之以恒，通過健康教育，使患者掌握預(yù)防張口困難的注意事項。

3.2.7 飲食指導 放療后會出現(xiàn)惡心、口舌干燥、味覺減退、進食疼痛等癥狀，影響正常食欲，嚴重者可發(fā)生營養(yǎng)代謝紊亂，影響患者的治療和康復(fù)，合理的膳食能增加機體對放療的耐受力和免疫力，有利于完成放射治療。指導患者以新鮮美味、進食清淡、易消化富含蛋白質(zhì)、維生素食物，如雞蛋、牛奶、魚、香菇等。經(jīng)?？诤捗贰㈤蠙斓?，可刺激唾液分泌，減輕口干癥狀，忌食辛辣刺激、避免油膩，少食用熏、烤、腌制的食物。改變不良嗜好和不良生活方式，克服放化療反應(yīng)，堅持進食。如口腔潰瘍疼痛影響進食，宜選用半流質(zhì)飲食或軟食，治療期間鼓勵患者少食多餐。

4 放療后的護理指導

放療結(jié)束后1個月左右開始出現(xiàn)面頰、頸部軟組織水腫，一般10個月左右開始緩解，1～2年左右可消失，與腫瘤復(fù)發(fā)沒關(guān)系[1]，應(yīng)提前向患者告知，以免患者增加不必要的心理負擔。放療后要注意保護照射野皮膚，保持局部皮膚清潔，避免化學（刺激性化學藥物、化妝品、清潔劑等）及物理（冷風刺激和烈日暴曬、衣領(lǐng)摩擦、搔抓等）不良刺激。生活起居有規(guī)律，適當運動，增強體質(zhì)，防止發(fā)生急性蜂窩組織炎。平時除特別注意口腔衛(wèi)生外，要堅持漱口，還要多飲水，可仍用金銀花、菊花、等泡水代茶飲用。放療后2年內(nèi)盡量避免拔牙，防止發(fā)生放射性骨髓炎或骨壞死。堅持功能鍛煉，減少張口困難的機會。

生活起居有規(guī)律，注意休息，勞逸結(jié)合。患者出院定期復(fù)查，3年內(nèi)每1～3個月復(fù)查1次，如有頭痛、血涕、耳鳴、頸部包塊應(yīng)及時就診。

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編輯/許言