摘要：目的 通過(guò)對(duì)老年糖尿病患者較常見(jiàn)的低血糖、昏迷、感染、雙下肢水腫等相關(guān)因素進(jìn)行積極探討及護(hù)理觀察，以達(dá)到早期診斷，并為正確治療提供有力依據(jù)。方法 對(duì)1例73歲糖尿病低血糖昏迷患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)精心護(hù)理，得到了較為滿意的護(hù)理效果。結(jié)論 早期診斷之后行持續(xù)病情監(jiān)測(cè)，以期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，并開(kāi)展全面系統(tǒng)護(hù)理，是老年糖尿病低血糖昏迷患者康復(fù)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：老年；低血糖昏迷；糖尿病；護(hù)理

糖尿病是一種由于胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，或外周組織對(duì)胰島素不敏感，引起機(jī)體以糖代謝紊亂為主，包括脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂的一種全身性疾病。現(xiàn)將我科于2014年1月15日收治的1例經(jīng)正確救治與精心護(hù)理后取得滿意療效的老年性低血糖昏迷病例的相關(guān)臨床資料及護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 老年男性患者，73歲。多飲，多尿，體重下降伴疲乏無(wú)力10年，因出現(xiàn)意識(shí)障礙達(dá)12h于2014年1月15日16時(shí)15分由120急癥收入我院。既往有腦梗塞、精神異常病史，無(wú)胰腺疾病病史及胰腺手術(shù)史。

1.2病情發(fā)展 1月15日下午16時(shí)15分查末梢血糖1.9mmol/L，經(jīng)急救后神志清楚。下午16時(shí)38分，復(fù)查末梢血糖9.2mmol/L。入院體察：體溫37.0℃，脈搏80次/min，呼吸19次/min，血壓126/72mmHg，臥床，神志清楚，言語(yǔ)不清，伸舌受限。肌張力增高，肌力4級(jí)，雙下肢輕度凹陷性水腫。1月16日：患者嗜睡，進(jìn)食、飲水嗆咳，少許咳嗽、咳痰。慢性病容，張口呼吸，不能神舌，咽反射減弱。1月18日：甲狀旁腺素13.61ng/dL，生長(zhǎng)激素2.41 ng/nL，醛固酮（臥位）133.61pmol/L，檢測(cè)血糖波動(dòng)11.4～16.1mmol/L，入科隨查糖尿病相關(guān)抗體均陰性。支持\"2型糖尿病\"診斷，給予胰島素降糖，睡前皮下注射，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。1月23日：患者小便有意識(shí)，但不能自理。臥床，神智清楚，肌張力較前減低，雙下肢無(wú)水腫。胸部CT：①考慮雙肺感染并雙側(cè)胸腔少量積液；②冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈硬化； ③主動(dòng)脈瓣退變可能。肌電圖檢查示；周圍神經(jīng)電生理改變。血糖波動(dòng)：8.0～15.9mmol/L之間。患者白天睡眠增多，請(qǐng)精神衛(wèi)生中心會(huì)診后考慮為器質(zhì)性精神障礙，則逐漸停用利培酮。1月24日：患者夜間出現(xiàn)張口呼吸，血氧飽和度下降，舌根后墜，即予2%利多卡因局部麻醉，縫線，固定舌尖牽拉，預(yù)防舌根后墜及促進(jìn)唾液分泌，24h心電監(jiān)護(hù)，復(fù)查肝、腎功能，血常規(guī)。早上9時(shí)患者訴胸悶，血?dú)夥治龊蠹凑{(diào)高吸氧流量，患者難以進(jìn)食，即插胃管，鼻飼6次/d，予康復(fù)新液口含10ml/次，2次/d，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防感染。1月29日：患者夜間仍有自行拔除胃管現(xiàn)象，將病情告知家屬，家屬同意患者夜間四肢束縛?？人?，咳痰癥狀未緩解，龜頭處有少許紅腫，流膿。2月10日：患者有少許咳嗽、咳痰，進(jìn)食、飲水、嗆咳較前好轉(zhuǎn)。生命征平穩(wěn)，神智清楚，陰莖頭部紅腫消失。檢測(cè)血糖波動(dòng)8～12mmol/L。

2 搶救

2.1急救 低血糖昏迷是糖尿病患者的急性嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)糾正，可導(dǎo)致患者腦細(xì)胞發(fā)生永久性損傷，可能成為植物人或直接導(dǎo)致死亡。所以必須爭(zhēng)分奪秒的緊急救治。接診后護(hù)士應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑測(cè)量即刻血糖，末梢血糖1.9mmol/L。明確診斷后分工明確，立即配合醫(yī)生搶救。一人負(fù)責(zé)建立靜脈通道，迅速靜脈推注50%葡萄糖注射液、靜脈滴注10%葡萄糖注射液，另一人負(fù)責(zé)給予吸氧，床旁心電監(jiān)護(hù)。清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息，監(jiān)測(cè)生命體征，備好監(jiān)護(hù)儀及搶救物品。

2.2病情監(jiān)測(cè) 密切觀察患者的生命體征及神智變化，監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)與醫(yī)生溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑。急查三大常規(guī)、肝腎功能、血脂，查胸片，心電圖、腹部B超，完善胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)，谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體，連續(xù)3d24h、尿微量白蛋白測(cè)定等糖尿病相關(guān)檢查。待患者神志轉(zhuǎn)清后，囑患者絕對(duì)臥床休息，待病情穩(wěn)定后再離床活動(dòng)，并進(jìn)食米飯、面食等食物，限制糖的攝入，且繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖48h以上，以防再度昏迷。

3 高齡糖尿病患者出現(xiàn)各并發(fā)癥的原因

3.1低血糖

3.1.1應(yīng)用胰島素或口服磺脲類降糖藥（尤其是優(yōu)降糖）后容易出現(xiàn)低血糖，有時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)。

3.1.2老年人往往垂體功能低下或腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足，由于血糖是體內(nèi)升糖激素和降糖激素平衡的結(jié)果，體內(nèi)唯一的降糖激素是胰島素，胰島素的拮抗激素主要是腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素受垂體的調(diào)控，垂體功能是否健全對(duì)于血糖的調(diào)控極其重要。老年人大多垂體功能低下，且腎上腺儲(chǔ)備功能低下，因此在應(yīng)激或低血糖狀態(tài)下，不能迅速動(dòng)用升糖激素升高血糖[1]。

3.1.3此外，老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的釋放減少及腎功能不全時(shí)，降糖藥物半衰期延長(zhǎng)，易出現(xiàn)低血糖。

3.2糖尿病合并低鈉血癥和水腫 該患者通過(guò)靜脈或口服補(bǔ)充鈉鹽，血鈉很難上升，即使上升也很難維持。若補(bǔ)鈉過(guò)多，就可能進(jìn)一步加重水腫，甚至出現(xiàn)腦水腫、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，治療起來(lái)非常棘手。對(duì)于這類患者，傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)是，造成低鈉血癥的主要原因是鈉鹽攝入不足或丟失過(guò)多，引起抗利尿激素分泌過(guò)多，造成稀釋性低血鈉，而該患者存在腎上腺皮質(zhì)激素的相對(duì)不足，大量的水分和鈉滯留在細(xì)胞內(nèi)。

3.3低血糖昏迷

3.3.1老年患者普遍存在器官老化和退行性改變，并伴有不同程度的心、肝、腎功能不全。心功能不全導(dǎo)致腎血流量減少；腎功能不全導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，均可致降糖藥物在體內(nèi)積蓄。肝臟是糖原貯存和異生的器官，肝功能正常是維持血糖正常水平的必要條件。心、肝、腎功能不全，容易造成低血糖反應(yīng)。老年人調(diào)節(jié)激素功能低下，在低血糖時(shí)，不能及時(shí)分泌升高血糖的激素如胰高血糖素、腎上腺素、皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素等。

3.3.2用藥不當(dāng)是老年糖尿病患者發(fā)生低血糖昏迷的主要誘因?；请孱惤堤撬幬镏幸缘谝淮鷥?yōu)降糖作用最強(qiáng)，對(duì)正常人和糖尿病患者都有降糖作用，吸收快，作用時(shí)間長(zhǎng)。

3.3.3 碳水化合物的過(guò)分限制及攝入不足，是老年DM患者低血糖反應(yīng)常見(jiàn)誘因。由于患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不夠全面，往往在進(jìn)食很少或不進(jìn)食的情況下也堅(jiān)持常規(guī)服藥。

4 護(hù)理體會(huì)

4.1監(jiān)測(cè)病情變化

4.1.1定時(shí)巡視病房，復(fù)查血糖 該患者血糖波動(dòng)大，而且低血糖昏迷后導(dǎo)致應(yīng)激性體內(nèi)胰高血糖素，腎上腺素分泌增多，易發(fā)生低血糖后高血糖而加重病情，故需要加強(qiáng)巡視并且檢查患者的進(jìn)餐情況，尤其要重視夜間巡視，復(fù)查全天多個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖。

4.1.2提高警惕及病情變化的識(shí)別能力 注意患者的神志和活動(dòng)情況，觀察患者有無(wú)臉色蒼白、乏力等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)熟悉各類低血糖反應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，提高早期識(shí)別能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖反應(yīng)及低血糖昏迷，為搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間。

4.2絕對(duì)臥床護(hù)理 保持病房安靜，整潔，嚴(yán)格觀察生命體征和瞳孔的變化并詳細(xì)記載，并迅速作出診斷，以便采取有力的搶救措施。設(shè)床檔，防止患者墜床。床鋪保持清潔干燥，給于患者用氣墊床，翻身枕，定時(shí)翻身拍背，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4.3呼吸道護(hù)理 昏迷時(shí)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管發(fā)生窒息或吸入性肺炎，去除義齒以防誤咽。給予高流量氧氣吸入，提高肺泡內(nèi)氧分壓，糾正缺氧狀態(tài)。

4.4口腔護(hù)理 糖尿病患者容易發(fā)生口腔炎癥反應(yīng)，尤其是化膿性炎癥反應(yīng)，此時(shí)血糖較難控制在正常范圍內(nèi)[2]。進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d，用1：5000呋喃西林沖洗液沖洗口腔，并用棉簽蘸0.5%碘仿輕拭口腔，以保持口腔清潔，同時(shí)，要注意避免損傷粘膜。

4.5恢復(fù)期護(hù)理

4.5.1恢復(fù)體力 一次昏迷發(fā)生，患者能量消耗較大，應(yīng)適當(dāng)臥床休息，補(bǔ)充水分，合理營(yíng)養(yǎng)，以便及時(shí)恢復(fù)體力。

4.5.2避免再昏迷 部分患者在恢復(fù)神智后可再次發(fā)生昏迷，特別是像該患者這種口服優(yōu)降糖的老年患者，因此在患者神智恢復(fù)后仍需密切觀察病情變化，如有出汗、心悸、意識(shí)朦朧等情況發(fā)生，應(yīng)靜脈注射10%葡萄糖液直至癥狀消失。

4.6加強(qiáng)預(yù)防措施

4.6.1重視給藥前觀察 （注射胰島素和發(fā)放口服降糖藥前）要了解患者的食欲，飲食情況及能否按時(shí)進(jìn)餐，如患者有消化功能不良或食欲減退時(shí)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，減少降糖藥用量。

4.6.2加強(qiáng)健康教育 利用護(hù)理人員查房、定期講座，板報(bào)，錄像等形式進(jìn)行糖尿病教育，使患者、家屬及其周圍的人對(duì)低血糖昏迷發(fā)生的原因，癥狀，危害及預(yù)防措施有一定的了解。患者提高自我監(jiān)測(cè)和自我護(hù)理的能力，定期監(jiān)測(cè)血糖。

5 討論

對(duì)于類似該病例：糖尿病患者有著年齡大、病程發(fā)展緩慢、慢性并發(fā)癥多、多器官功能減退、易發(fā)生低血糖甚至昏迷等臨床特點(diǎn)，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)為治療指導(dǎo)，早期診斷，持續(xù)的病情監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，根據(jù)患者的健康狀態(tài)、各器官功能、各并發(fā)癥等進(jìn)行個(gè)體化全面系統(tǒng)的護(hù)理，以期幫助患者更快康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱軼偉，邱明才.老年人糖尿病與垂體-腎上腺功能不足[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐，2007，2（05）：317.

[2]楊秋云.老年糖尿病低血糖昏迷的觀察及護(hù)理[J].健康必讀雜志，2010，8（08）：104.

編輯/哈濤