摘要：目的 探討經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測對無任何心臟疾病臨床癥狀的心血管患者的早期診斷。經(jīng)TCD檢測出心律不齊頻譜圖形，對于鑒別器質(zhì)性心臟病和心臟神經(jīng)官能癥所致的TCD頻譜改變有著十分重要的早期診斷價(jià)值，達(dá)到全面降低心血管事件的最終目標(biāo)。方法 本文收集了118例青中年心律不齊頻譜患者的TCD資料，回顧性分析并與ECG作對比分析。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)118例青中年心律不齊的早期TCD頻譜異常率為98.8%，ECG異常88.9%。兩者差異有非常顯著意義（P<0.01），并均有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變。結(jié)論 由于TCD能無創(chuàng)傷地穿透顱骨，其操作簡便，重復(fù)性好，可以對患者進(jìn)行連續(xù)、長時(shí)的動(dòng)態(tài)觀察。更重要的是它可以提供MRI、DSA、PET、SRECT等影像技術(shù)所測不到的重要血流動(dòng)力學(xué)資料。

關(guān)鍵詞：經(jīng)顱多普勒超聲；心律不齊頻譜；血管性頭痛；血流動(dòng)力學(xué)

心律失常（arrhythmia）是由于心臟活動(dòng)的起源和（或）傳導(dǎo)障礙導(dǎo)致心臟搏動(dòng)的頻率和（或）節(jié)律異常。臨床上發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮（premature beat）和心房顫動(dòng)（ationAtrial fibrillation ）。普通人群中房顫 發(fā)病率為0.5%～1.3%，特別是近期我們通過TCD檢測心律不齊頻譜。對比ECG發(fā)現(xiàn)50歲以下人群其發(fā)病率為發(fā)病率逐漸升高。隨年齡增長，房顫發(fā)病率約增加1倍，70歲左右人群房顫發(fā)病率達(dá)10%。流行病學(xué)資料顯示，美國目前房顫患者266萬，預(yù)計(jì)到2050年會(huì)增加5倍，達(dá)1200萬。有數(shù)據(jù)顯示，我國目前每5s就有1例患者死于心腦血管疾病，而龐大的患病人群中，老年人占50%以上，他們以患者癥狀不典型為主要臨床特征。心腦血管疾病患者已成為各醫(yī)院門診或住院的主要人群。本文通過TCD檢測發(fā)現(xiàn)118例心律不齊頻譜的血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行探討分析論證。

1 資料與方法

1.1一般資料 118例為我院2008年1月～2013年8月的門診青中年頭痛、頭暈患者，TCD檢測均有不同程度心律不齊頻譜，腦動(dòng)脈供血不足48例，腦動(dòng)脈血管痙攣68例，年齡16～70歲，平均年齡41歲，男女患者比例1：1.6，患者均有血流動(dòng)力學(xué)改變。所以患者直覺癥狀頭暈、頭痛等，無任何臨床心悸、心累、氣短、心前區(qū)憋悶等癥狀。ECG有8例室性期前收縮二聯(lián)律，5例心房顫動(dòng)。第一心音亢進(jìn)12例，心尖區(qū)I-II級柔和收縮期雜音16例，偶有過早搏動(dòng)23例，ST-T改變、ST段下移≥0.05mv以上，RS-T角≤90度48例，室性心律6例。

1.2方法 TCD：采用EMS-9W型號超聲診斷儀（深圳德力凱公司）。患者均在清醒狀態(tài)下采取仰臥位或者俯臥位，2-mH2脈沖波探頭經(jīng)顳窗檢查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（mcA）、前動(dòng)脈（ACA）、后動(dòng)脈（PCA）或枕骨大孔檢測（VA）和基底動(dòng)脈（BA）血流流速，檢查深度55～70cm。TCD記錄指標(biāo)：MCA、ACA、PCA、BA、VA予以記錄，平均流速（Vm）為一次或幾次心動(dòng)周期的頻譜外層曲線平均值。收縮期流速（VS）系心臟收縮、舒張期流速（VD），故稱心動(dòng)周期末舒張波。在某些病理情況下，收縮峰值（VP）、血流速度或舒張期末血流速度（VD）變化更明顯。所以也應(yīng)經(jīng)行計(jì)算機(jī)分析各血管搏動(dòng)指數(shù)（PI），阻力指數(shù)（RI）及頻譜形態(tài)，流向頻譜、聲譜及聲頻信號，儲(chǔ)存并打印成圖。ECG：采用深圳理邦公司的十二導(dǎo)同步心電圖儀和動(dòng)態(tài)心電圖工作站。先常規(guī)記錄十二導(dǎo)心電圖，包括I、II、III、AVR、AVF、AVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)加做右心室V3R-V5R和后壁心電圖V7-V9，對頻發(fā)早搏患者，特別是室性早搏，再行24h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢查，統(tǒng)計(jì)患者24h最大心率、最小心率、平均心率、心臟停搏次數(shù)等，重點(diǎn)對異位心搏進(jìn)行定量分析，檢出超過1.8s的長RR間期和連發(fā)的室性早搏、室性心動(dòng)過速等嚴(yán)重事件。

1.3資料分析 根據(jù)實(shí)際檢測和統(tǒng)計(jì)結(jié)果為以下方面。

1.3.1血管痙攣的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大腦中動(dòng)脈Vm MCA≥120cm/S，前動(dòng)脈Vm ACA≥100cm/S，后動(dòng)脈Vm PCA≥90cm/S。椎動(dòng)脈、基地動(dòng)脈BA VA Vm≥60cm/S。流速增快，有不同程度流速增快，聲頻粗糙，伴響亮的收縮期血管雜音或紊亂的流聲頻PI增高，頻譜峰鈍，峰時(shí)后延，可見明顯心律不齊頻譜。

1.3.2血管供血不足的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大腦中動(dòng)脈Vm mcA≤80cm/S，前動(dòng)脈Vm ACA≤70cm/s，后動(dòng)脈Vm PCA≤50cm/s，椎基底動(dòng)脈BA VA Vm≤40cm/s，流速緩慢，聲頻較低鈍，頻峰延遲，血管雜音減弱，可見明顯心律不齊頻譜。

1.3.2流速不穩(wěn)定雙側(cè)速度不對稱：當(dāng)在相同深度探頭方向不變，出現(xiàn)流速時(shí)快時(shí)慢，流速不穩(wěn)定。平均速度雙側(cè)不對稱，測差>20cm/s，經(jīng)雙側(cè)對比觀察，TCD對宏觀心律不齊頻譜的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為：大腦前、后、椎-基底動(dòng)脈均有不同程度的血流動(dòng)力學(xué)改變。

分類標(biāo)準(zhǔn)：I級：無癥狀，有輕微頭痛；II級：頭痛較重；III級：輕度頭暈，頭痛，失眠，多夢；IV級：頭痛，頭暈，心累，焦慮。其中ECG的異常程度分為輕度<25%，重度25%～50%，重度≥50%。研究證實(shí)，當(dāng)患者處于抑郁或焦慮狀態(tài)下，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺過度興奮，心率變異性降低，血小板受體改變，炎性介質(zhì)分泌增加，這些改變均可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌電活動(dòng)的不穩(wěn)定和心肌缺血程度的加重。

1.4研究內(nèi)容 由四名副主任醫(yī)師及一名主治醫(yī)師共同診斷，TCD檢測心律不齊頻譜原因，比較ECG圖像的差異。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用表1的方法計(jì)算陽性預(yù)測值，陰性預(yù)測值，敏感性，特異性，假陽性率和假陰性率。

2 結(jié)果

118例青中年TCD檢測出心律不齊頻譜，分別位于ACA雙側(cè)11例，單側(cè)24例，MCA雙側(cè)8例，單側(cè)17例，PCA雙側(cè)6例，單側(cè)14例，BA15例，VA雙側(cè)6例，單側(cè)17例，對應(yīng)的ECG陽性例數(shù)為該部位總例數(shù)經(jīng)ECG證實(shí)為心律失常的例數(shù)。經(jīng)ECG檢查，不齊頻譜ECG陽性率在87%～93%，總陽性率為90%，不同部位陽性預(yù)測值與ECG檢查陽性值無顯著差異，證實(shí)了TCD檢測不齊頻譜所處的位置不影響ECG陽性預(yù)測值，不具有明顯臨床意義。見表2、表3。

總之：TCD檢測是心腦血管檢查的重要組成部分，周圍血管檢查（脈搏、血壓、血管雜音），脈搏是反映心臟的節(jié)律（如心房顫動(dòng)，期前收縮），腦血流動(dòng)力學(xué)變化受多種因素影響。Willis環(huán)的完整性，側(cè)支循環(huán)代償能力及腦血管自身調(diào)節(jié)能力是否受損等因素共同和相互作用來影響著腦血流動(dòng)力學(xué)變化。如果再有循環(huán)血容量不足，心輸出量減少，低血壓等。心腦血管疾病已不再是老年人的專利，胸悶、氣短、心慌、心絞痛、心肌梗死等頻繁發(fā)生在周圍人群中，數(shù)據(jù)顯示：30歲左右發(fā)生心肌梗死、腦梗塞和腦溢血的患者越來越多。

本研究發(fā)現(xiàn)，TCD檢測心律不齊頻譜，結(jié)合ECG能進(jìn)一步提高預(yù)測心臟疾病的準(zhǔn)確性，尤其以TCD能進(jìn)一步提高預(yù)測心臟疾病的準(zhǔn)確性，尤其以TCD檢測反應(yīng)預(yù)測心律不齊頻譜，心腦血管發(fā)生率的準(zhǔn)確性更高。

3 討論

TCD系無創(chuàng)性檢查，發(fā)現(xiàn)心律不齊頻譜為心腦血管疾病防治提供新的思路，流出道室性早搏，多發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病及相關(guān)疾病的患者，通常預(yù)后良好。有學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生于自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，而發(fā)生心率變異。TCD提示及時(shí)發(fā)現(xiàn)和評估心律不齊病變并給以相應(yīng)的處理對心臟疾病患者的預(yù)后非常重要。2011年世界銀行報(bào)告顯示中國慢性心血管疾病已經(jīng)成為我國頭號健康威脅，在每年約1030萬人各種因素導(dǎo)致死亡中，心腦血管疾病死亡比重超過50%?？梢娦哪X血管疾病的防治將是遏制中國慢性病進(jìn)展的重要杠桿點(diǎn)。所以TCD檢測有利控制心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃從新，等.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議[J].中華心律失常雜志，2012，16：246-289.

[2]吳學(xué)思.重視有效提升高血壓控制率[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2013，52（3）：177.

[3]張嘯飛，胡大一，丁榮晶，等.中國心腦血管疾病死亡現(xiàn)況及流行趨勢[J].中華心血管病雜志，2012，40：179-187.

[4]李文. 經(jīng)顱多普勒超聲檢查對腦動(dòng)脈損傷的臨床評估及診斷價(jià)值[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，19：1557-1559.

編輯/哈濤