摘要：目的 探討梗阻性重型膽石性胰腺炎臨床處理方法及效果。方法 選取我院近年收治的10例梗阻性重型膽石性胰腺炎患者，回顧分析患者臨床特點(diǎn)及處理方法、結(jié)果。結(jié)果 本組患者住院時(shí)間6～64 d，平均住院時(shí)間（42.2±1.7）d；保守治療患者住院時(shí)間6～8 d，平均住院時(shí)間（7.0±0.2）d；早期手術(shù)患者住院時(shí)間23～68 d，平均住院時(shí)間（44.3±2.4）d；保守治療患者住院時(shí)間明顯短于早期手術(shù)患者（P<0.05）。保守治療均病情好轉(zhuǎn)后出院，早期手術(shù)均治愈出院，手術(shù)患者治療結(jié)局更佳（P<0.05）。結(jié)論 梗阻性重型膽石性胰腺炎臨床要警惕膽道梗阻、注意膽道癥狀與胰腺病變，去除梗阻、積極手術(shù)，首選外科治療。

關(guān)鍵詞：梗阻性重型膽石性胰腺炎；臨床處理；效果

Analysis of the Clinical Treatment Method of Severe Gallstone Pancreatitis

YAN Jia-li

（Lijia Town Health Center，Ziyang 642359，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the obstructive severe gallstone and effect.Methods Select our hospital in recent years，10 cases of obstructive severe and treatment methods and results.Results The patients in hospital time 6 d～64 d，the average length of hospital stay（42.2±1.7）d；Conservative treatment of hospital stay in patients with 6～8 d，stay（7.0±0.2）d；Early surgery patients hospitalized time 23～68 d，the average length of hospital stay（44.3±2.4）d；time significantly in patients with early surgery（P<0.05）.patients were cured and discharged，early surgery surgery treatment result is better（P<0.05）.Conclusion Tract symptoms and pathological changes of pancreas，removing obstruction，active operation，the preferred surgical treatment.

Key words：Obstructive severe gallstone；Clinical treatment；Effect

發(fā)生嚴(yán)重膽道梗阻的膽石性胰腺炎成為梗阻性重型膽石性胰腺炎，患者同時(shí)存在膽結(jié)石與腸梗阻，病情危重、治療難度大[1]。本研究為尋求安全有效的梗阻性重型膽石性胰腺炎早期療法，回顧性分析了我院收治的10例梗阻性重型膽石性胰腺炎臨床特點(diǎn)與處理方法、臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院近年收治的10例梗阻性重型膽石性胰腺炎患者，男4例、女6例；年齡55～82歲，平均年齡（64.7±4.7）歲，均符合膽石性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在急性胰腺炎臨床表現(xiàn)，CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)結(jié)石，尿淀粉酶或血清淀粉酶水平上升至少3倍，血清膽紅素或ALT、AST水平異常上升，檢查未見(jiàn)其他原因所致膽紅素水平、ALT、AST、血清淀粉酶水平上升現(xiàn)象。

膽梗阻檢查發(fā)現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征或Charcot三聯(lián)征；或影像檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管直徑在1 cm及以上，且直接膽紅素與總膽紅素之比在50%之上、總膽紅素水平在23 mg/L之上。

1.2方法 疾病分型：檢查有無(wú)膽道結(jié)石，根據(jù)結(jié)石檢查結(jié)果將患者分為a亞型即膽總管內(nèi)結(jié)石亞型、b亞型即膽總管無(wú)結(jié)石亞型。

8例患者早期手術(shù)治療，其中膽囊切除術(shù)+T管引流術(shù)+膽總管切開(kāi)探查+胰腺被摸切開(kāi)+胰周引流術(shù)治療4例，1例患者存在Charoot三聯(lián)征，CT發(fā)現(xiàn)腹部膽總管擴(kuò)張、下端存在結(jié)石、胰周滲出、胰頭部位局部出現(xiàn)壞死灶，局限性腹膜炎，直接膽紅素32 mg/L、總膽紅素43 mg/L，尿淀粉酶檢查結(jié)果為1603索氏單位；1例發(fā)現(xiàn)局限性腹膜炎體征、主述中左上腹疼痛，總膽紅素34 mg/L、直接膽紅素19 mg/L，CT檢查發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)狀低密度區(qū)域存在于胰腺內(nèi)、膽總管下端結(jié)石且有明顯的膽總管擴(kuò)張現(xiàn)象；1例患者有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，黃疸、腹痛，直接膽紅素30 mg/L、總膽紅素39 mg/L、尿淀粉酶2320索氏單位，CT檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石、擴(kuò)張及左肝膽管結(jié)石擴(kuò)張，胰腺部位有液化的彌漫性壞死灶存在，周圍滲出明顯；1例患者有局限性腹膜炎表現(xiàn)，Charoot三聯(lián)征，直接膽紅素20 mg/L、總膽紅素30 mg/L、尿淀粉酶1620索氏單位，CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、胰腺周圍外滲，胰頭與胃竇之間存在炎性包塊。

膽囊切除術(shù)+T管引流術(shù)+膽總管切開(kāi)探查+胰腺被摸切開(kāi)+胰周引流術(shù)+空腸造瘺術(shù)4例，1例患者有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，黃疸、腹痛，直接膽紅素63 mg/L、總膽紅素水平93 mg/L、血淀粉酶水平為2300索氏單位，CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、膽總管下段存在結(jié)石、部分胰腺壞死；1例患者有腹膜炎表現(xiàn)，有Charoot三聯(lián)征表現(xiàn)，直接膽紅素19 mg/L、總膽紅素35 mg/L、血淀粉酶2800索氏單位，CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺斑點(diǎn)狀低密度區(qū)域、膽管擴(kuò)張及結(jié)石存在于膽總管下端；1例患者有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)及Reynolds五聯(lián)征表現(xiàn)，直接膽紅素16 mg/L、總膽紅素水平22 mg/L、血淀粉酶水平950索氏單位，CT檢查顯示有密度不均勻而增大的胰頭部分、膽管擴(kuò)張且存在結(jié)石的膽總管下段部分；1例患者有局限性腹膜炎表現(xiàn)及Charoot三聯(lián)征表現(xiàn)，直接膽紅素水平為16 mg/L、總膽紅素水平為27 mg/L、尿淀粉酶水平2200索氏單位，CT檢查發(fā)現(xiàn)斑點(diǎn)狀低密度區(qū)域存在于胰頭部分，膽總管擴(kuò)張且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石。

2例患者保守治療，1例患者有局限性腹膜炎表現(xiàn)，中上腹有同感，直接膽紅素66 mg/L、總膽紅素水平108 mg/L，血淀粉酶水平556索氏單位，入院CT檢查結(jié)果顯示膽總管擴(kuò)張、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、胰腺腫脹、膽囊結(jié)石，入院7 d CT檢查結(jié)果顯示有包裹性積液存在于胰腺周圍，發(fā)現(xiàn)彌漫性胰腺壞死；1例患者發(fā)現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)和上腹痛現(xiàn)象，直接膽紅素水平28 mg/L、總膽紅素水平46 mg/L、血淀粉酶1560索氏單位，CT檢查發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、膽囊結(jié)石、局灶性胰頭壞死。

本組患者臨床處理方面，首選早期手術(shù)治療，若確定梗阻是主要病機(jī)，則梗阻性膽管炎相關(guān)表現(xiàn)十分明顯，盡早接觸梗阻現(xiàn)象，以利于后期輔助治療。手術(shù)模式中的一種是手術(shù)治療聯(lián)合EST、ERCP。手術(shù)方式常用的是膽囊切除術(shù)、T管引流術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)，上述術(shù)式常聯(lián)合作為基礎(chǔ)療法運(yùn)用。術(shù)中結(jié)合檢查結(jié)果和探查情況分析胰腺受累壞死情況，制定壞死組織清除方案，選擇清除術(shù)或被膜切開(kāi)減壓術(shù)、胰周引流術(shù)。若患者為初期病變節(jié)段，一般沒(méi)有清晰的正常組織與胰腺壞死組織分界，不利于清除手術(shù)的開(kāi)展，此時(shí)就需要轉(zhuǎn)而選擇被膜切開(kāi)減壓手術(shù)聯(lián)合胰周引流術(shù)治療。必要時(shí)聯(lián)合空腸造瘺術(shù)聯(lián)合治療。對(duì)于部分水腫、肌痙攣相關(guān)的膽道梗阻患者，若檢查未見(jiàn)膽結(jié)石現(xiàn)象，注意進(jìn)一步檢查并區(qū)別對(duì)待，警惕膽道梗阻以及膽紅素水平上升、膽總管擴(kuò)張及之前提及的三聯(lián)征、五聯(lián)征等現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)膽道梗阻，依然要早期手術(shù)積極治療[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，指標(biāo)數(shù)據(jù)組間對(duì)比采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05，即為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1病變特點(diǎn) 梗阻性重型膽石性胰腺炎患者多有寒戰(zhàn)、腹痛、黃疸、高熱、神經(jīng)癥狀、精神異?；蛐菘说饶懙啦∽兿嚓P(guān)表現(xiàn)，本組10例患者中發(fā)現(xiàn)Charcot三聯(lián)征的患者共4例，Renyolds五聯(lián)征患者1例，查體主要發(fā)現(xiàn)反跳痛或右上腹壓痛；CT及B超檢查多可見(jiàn)膽管擴(kuò)張等現(xiàn)象，手術(shù)治療過(guò)程檢查可見(jiàn)膿性膽汁、較大膽管壓力；全組患者胰腺病變主要集中在胰頭部分，檢查多可見(jiàn)局限性壞死病灶，不同程度胰周受累，極少數(shù)患者反應(yīng)左上腹有痛感。

2.2治療結(jié)果 本組患者住院時(shí)間6～64 d，平均住院時(shí)間（42.2±1.7）d；保守治療患者住院時(shí)間6～8d，平均住院時(shí)間（7.0±0.2）d；早期手術(shù)患者住院時(shí)間23～68d，平均住院時(shí)間（44.3±2.4）d；保守治療患者住院時(shí)間明顯短于早期手術(shù)患者（P<0.05）。保守治療均病情好轉(zhuǎn)后出院，早期手術(shù)均治愈出院，手術(shù)患者治療結(jié)局更佳（P<0.05）。

3討論

膽囊切除術(shù)、T管引流術(shù)、膽總管切開(kāi)取石術(shù)是耐受良好的梗阻性重型膽石性胰腺炎患者必須接受的基礎(chǔ)手術(shù)療法，另外可根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)中檢查分析結(jié)果深入了解病情后，選擇性聯(lián)合清除術(shù)或被膜切開(kāi)減壓術(shù)、胰周引流術(shù)、被膜切開(kāi)減壓手術(shù)聯(lián)合胰周引流術(shù)治療[3]。

梗阻性重型膽石性胰腺炎患者一般最好由外科醫(yī)師診斷和收治，消化內(nèi)科等科室盡可能輔助治療。由于膽石性胰腺炎患者不同程度存在膽道結(jié)石或膽道梗阻，不論具體性質(zhì)以及病情輕重，都需要盡早接受外科治療以防控進(jìn)一步病變，降低復(fù)發(fā)率[4]。耐受性良好的患者盡早安排外科手術(shù)治療，耐受性差者安排保守治療，病情好轉(zhuǎn)后可出院。本組患者保守治療均病情好轉(zhuǎn)后出院，早期手術(shù)均治愈出院，綜合診療效果均理想，故而外科診療對(duì)于梗阻性重型膽石性胰腺炎的控制有重要意義。

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編輯/肖慧