摘要：目的 研究和探討骨盆骨折手術(shù)治療療效。方法 對(duì)21例骨盆骨折患者手術(shù)期處理后進(jìn)行觀察和臨床資料加以分析。結(jié)果 術(shù)后19例平均隨訪12個(gè)月，2例隨訪6個(gè)月，出現(xiàn)盆部并發(fā)癥1例。結(jié)論 穩(wěn)定骨盆前環(huán)與后環(huán)，能重建骨盆的穩(wěn)定性，減少病殘率。把握時(shí)機(jī)積極手術(shù)治療，這樣有助于復(fù)位減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：骨盆骨折；臨床治療；研究

骨盆骨折是高能損傷所致復(fù)雜而嚴(yán)重的不穩(wěn)定骨折，特別是C型骨盆骨折多伴有別的臟器損傷，既往常側(cè)重于生命的搶救，對(duì)骨折本身常采用保守治療，致殘率高[1]。隨著新的內(nèi)固定材料開發(fā)及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，目前大多數(shù)學(xué)者主張采取積極的手術(shù)治療。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男16例，女5例；年齡18～62歲，平均30歲。受傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，重物壓砸傷4例，擠壓傷3例，其他傷1例。其中合并尿道損傷3例，膀胱損傷2例，直腸損傷1例，骶神經(jīng)損傷4例，顱腦外傷3例，胸部損傷3例，腹腔臟器損傷4例，脊柱損傷2例，四肢骨折6例。手術(shù)時(shí)間：受傷后4d～22d，平均8d。全部病例經(jīng)骨盆前后位、入口位、出口位X線攝片及CT掃描。按Tile分類，C1型12例，C2型6例，C3型3例。合并髖臼骨折的病例不包括在內(nèi)。

1.2方法

1.2.1優(yōu)先處理外科合并傷 術(shù)前9例血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者行骨盆前環(huán)外固定支架固定，15例行股骨髁上骨牽引。所有病例在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)手術(shù)禁忌證情況下行手術(shù)[2]。C型骨盆損傷前環(huán)損傷采用Pfannesteil切口或髂腹股溝入路切開復(fù)位重建鋼板固定18例，空心釘3例。骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷采用TSRH21例。

1.2.2骨盆前環(huán)骨折的手術(shù)治療 前環(huán)恥骨上下支骨折和/或恥骨聯(lián)合分離的患者，采用重建鋼板固定18例。對(duì)于骨盆骨折伴有尿道損傷的患者采用恥骨上支空心釘固定3例，手術(shù)在C臂機(jī)的引導(dǎo)下，經(jīng)皮將空心釘固定于恥骨上支內(nèi)。

1.2.3骨盆后環(huán)的固定 骨盆后環(huán)的固定采用TSRH進(jìn)行骶髂關(guān)節(jié)或骶骨骨折的固定。分別在雙側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)處行縱形切口，顯露骶骨的后部及骶髂關(guān)節(jié)，將髂后上棘處的髂骨鑿成方型的槽，長(zhǎng)約3～4cm，深度為2～3cm，用于容納TSRH的釘尾，槽的長(zhǎng)度應(yīng)足夠，以能容納2枚TSRH釘尾為宜，深度以TSRH的釘尾不高于槽的頂部為宜，后期4例行環(huán)鋸鉆孔開槽的方法，安置TSRH釘。TSRH釘向外向下固定于髂骨后方的骨質(zhì)內(nèi)，方向可通過(guò)術(shù)前的X線及CT片來(lái)測(cè)量，固定于髂骨后側(cè)的內(nèi)外板之間，向外的角度通常為40°～45°左右，向下的角度40°～60°左右，一側(cè)固定2枚TSRH螺釘，以增加穩(wěn)定性，過(guò)長(zhǎng)有可能損傷前方的臀上神經(jīng)或臀上動(dòng)靜脈[3]。長(zhǎng)度可通過(guò)術(shù)前的影像學(xué)檢查來(lái)確定，通常為4～5cm，術(shù)中可用探針進(jìn)行觸探，鉆孔的四壁均為骨質(zhì)后，將TSRH螺釘擰入髂骨內(nèi)，用改錐從兩切口之間穿一皮下隧道將兩切口于皮下連接起來(lái)，將TSRH的連接棒折彎，以適應(yīng)骶骨向后的突起，糾正骨盆的垂直移位及旋轉(zhuǎn)移位，糾正移位可用TSRH螺釘來(lái)進(jìn)行，后將TSRH連接棒經(jīng)骶骨后的皮下隧道固定于TSRH螺釘上，鎖緊固定裝置，后將先前取下的骨質(zhì)植于骶髂關(guān)節(jié)的后部進(jìn)行融合[4]。

2結(jié)果

切口感染2例，經(jīng)換藥治愈。尿道感染4例，肺部感染3例，L 5神經(jīng)根損傷1例，3個(gè)月后功能基本恢復(fù)。19例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～26個(gè)月，平均12個(gè)月，2例隨訪5個(gè)月。復(fù)查骨盆前后位、入口位、出口位X線攝片，骨折全部愈合。復(fù)位按Matta標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量術(shù)后X線上骨折移位的最大距離，優(yōu)：<4mm，良：4～10mm，可：10～20mm，差：>20mm。本組優(yōu)10例，良6例，可4例，差1例，優(yōu)良率為76%。

3討論

3.1術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī) 骨盆骨折往往有復(fù)合傷存在，早期對(duì)復(fù)合傷應(yīng)加以及時(shí)正確處理。對(duì)骨盆的穩(wěn)定性、骨盆周圍的損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀要加以認(rèn)真分析。骨盆前后位、出口位、入口位X線攝片及CT掃描資料，能明確骨盆損傷的類型。手術(shù)時(shí)機(jī)取決于患者的一般情況[5]。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)在傷后14d內(nèi)，最好是7d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。14d以后手術(shù)復(fù)位的難度明顯加大，導(dǎo)致相當(dāng)一部分病例復(fù)位不足，產(chǎn)生畸形愈合。

3.2手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇 骨盆內(nèi)固定是最穩(wěn)定的固定方式。骨盆后環(huán)損傷的治療目標(biāo)為：a）恢復(fù)其結(jié)構(gòu)完整性和對(duì)應(yīng)關(guān)系；b）解除神經(jīng)壓迫；c）有效穩(wěn)定骨折。C型骨盆損傷無(wú)任何韌帶支持，應(yīng)予解剖復(fù)位固定，骨盆的前后環(huán)均遭到破壞，后骨盆承載著骨盆負(fù)荷70%的壓應(yīng)力，前骨盆則負(fù)擔(dān)著30%的張應(yīng)力，有學(xué)者認(rèn)為，后骨盆有堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，前骨盆則不用固定。但臨床實(shí)踐表明，前骨盆的固定也十分重要[6]。

3.3手術(shù)并發(fā)癥 骨盆內(nèi)固定的風(fēng)險(xiǎn)包括神經(jīng)損傷、血管損傷、感染、傷口并發(fā)癥、骨不連、畸形愈合或再移位。術(shù)中神經(jīng)損傷的常見原因?yàn)椋篴）髂腹股溝入路整復(fù)固定骶髂關(guān)節(jié)時(shí)，誤傷L5神經(jīng)根；b）術(shù)中置入骶髂螺釘定位失誤；c）用骶骨棒固定累及骶孔的骨折時(shí)，加壓過(guò)度；d）術(shù)中操作粗暴，直接損傷神經(jīng)。Reilly在不穩(wěn)定骨盆環(huán)骨折病例中有21%患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷，其中37%為感覺障礙，而63%有運(yùn)動(dòng)和感覺障礙。在2年內(nèi)，至少有1級(jí)肌力恢復(fù)且有53%的患者完全康復(fù)。L5神經(jīng)根最難完全恢復(fù)。減少神經(jīng)損傷發(fā)生的措施包括：a）注意微創(chuàng)操作，必要時(shí)顯露術(shù)野神經(jīng)；b）術(shù)中使用特制的神經(jīng)拉鉤或牽開器；c）前路手術(shù)時(shí)，骶骨一側(cè)的顯露范圍宜局限在距骶髂關(guān)節(jié)1.5cm以內(nèi)。我們采用TSRH對(duì)骨盆后環(huán)固定，其并發(fā)癥較骶骨棒和骶髂螺釘固定，固定牢固，復(fù)位好，康復(fù)快。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉振濤.80例骨盆骨折的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2012，31（1）：687.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：840.

[3]劉利民，不穩(wěn)定型骨盆骨折外固定技術(shù)的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（1）：10～13.

[4]臧明，王勁，盧國(guó)斌，等.38例不穩(wěn)定性骨盆骨折手術(shù)治療體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006.5.

[5]王亮，李付彬，甄相周，等.不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療策略[J].山東醫(yī)藥，2008.6.

[6]張志強(qiáng)，龍嘯宇，王衡，等.不穩(wěn)定骨盆骨折內(nèi)固定的治療分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011.3.

編輯/王海靜