摘要：目的 通過(guò)應(yīng)用病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。方法 對(duì)病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)各種監(jiān)控功能熟悉，熟練掌握操作方法。結(jié)果 醫(yī)生能及時(shí)更正病歷中因各種原因?qū)е碌娜毕?，病歷缺陷更正率提高，病歷質(zhì)量相對(duì)以前更加完善。結(jié)論 通過(guò)應(yīng)用信息技術(shù)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行管理，有效提高了醫(yī)生的工作效率，降低病歷缺陷錯(cuò)誤率。

關(guān)鍵詞：電子病歷；病歷管理；病歷缺陷

病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程的文件，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的重要資料。病歷質(zhì)量的高低不僅反映基礎(chǔ)醫(yī)療水平質(zhì)量和醫(yī)院規(guī)范化的管理水平，同時(shí)也是法律的主要依據(jù)。病歷質(zhì)量管理主要包括兩方面內(nèi)容，即病歷管理質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量[1]。

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，病歷由傳統(tǒng)手工書寫轉(zhuǎn)向計(jì)算機(jī)打印，電子病歷的出現(xiàn)方便了醫(yī)務(wù)工作者們書寫和查詢病歷，但由于電子病歷系統(tǒng)更偏重病歷書寫的部分，缺少對(duì)病歷質(zhì)量全面、整體的管控功能，更不能與醫(yī)院的管理流程和制度緊密結(jié)合[2]。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)全院病歷即時(shí)、全面、高效的質(zhì)量控制，我們使用了由天津市百泰網(wǎng)絡(luò)科技有限公司專門針對(duì)部隊(duì)醫(yī)院開(kāi)發(fā)的《病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)》。該系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)核查環(huán)節(jié)病歷的形式質(zhì)量，并且該系統(tǒng)完全符合國(guó)家、軍隊(duì)制定的病歷管理規(guī)定要求，能夠利用自動(dòng)化技術(shù)輔助質(zhì)量管理部門及時(shí)、有效對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全面檢測(cè)和管控，并規(guī)范醫(yī)生的病歷書寫行為。

1病歷質(zhì)量監(jiān)控自動(dòng)核查

病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)依據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（第四版）、《軍隊(duì)醫(yī)療病歷書寫與管理規(guī)則》設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了病歷自動(dòng)核查功能，對(duì)病歷質(zhì)量自動(dòng)化核查預(yù)警條件超過(guò)80項(xiàng)、300多個(gè)檢測(cè)點(diǎn)，檢測(cè)范圍包括了填寫項(xiàng)自動(dòng)核查、關(guān)聯(lián)性自動(dòng)核查、病歷內(nèi)容（內(nèi)涵）自動(dòng)核查，基本上除了必須依靠人工檢測(cè)的手簽名、紙質(zhì)文檔、深層內(nèi)涵質(zhì)量之外，都實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)自動(dòng)檢測(cè)。并且這種檢測(cè)是對(duì)全院病歷100%覆蓋，而不是以往依靠人工的小范圍定量檢測(cè)或抽檢[3]。

1.1填寫項(xiàng)自動(dòng)核查 主要核查內(nèi)容是否填寫，以及字?jǐn)?shù)和文字是否符合規(guī)范。例如：病案首頁(yè)中入院診斷、確診日期、確診天數(shù)、住院天數(shù)、出院科室、入院科室及時(shí)間等是否填寫；出院診斷中確診日期、出院情況、治療天數(shù)等是否填寫。

1.2關(guān)聯(lián)性自動(dòng)核查 主要查一致性和關(guān)聯(lián)性的內(nèi)容是否正確。例如：有手術(shù)信息，自動(dòng)核查是否有術(shù)前討論、術(shù)前常規(guī)檢查、手術(shù)記錄等相關(guān)內(nèi)容；有輸血醫(yī)囑，自動(dòng)核查是否有相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果；結(jié)合時(shí)限性自動(dòng)核查功能，落實(shí)三級(jí)檢診制度；首頁(yè)中血型、傳染病檢驗(yàn)結(jié)果是否與實(shí)際檢驗(yàn)結(jié)果一致。

1.3病歷內(nèi)容（內(nèi)涵）自動(dòng)核查 主要依據(jù)關(guān)鍵字自動(dòng)核查病歷內(nèi)容中的問(wèn)題。例如：拷貝病歷，對(duì)比是否有超過(guò)95%的文字相同；入院記錄的現(xiàn)病史中根據(jù)關(guān)鍵字\"食、便、眠\(yùn)"判斷是否描述了患者發(fā)病后的飲食、二便和睡眠情況；根據(jù)關(guān)鍵字\"術(shù)、輸、血\"判斷既往史中是否缺少手術(shù)史、輸血史等。

1.4自動(dòng)核查評(píng)分 被計(jì)算機(jī)核查出的病歷質(zhì)量問(wèn)題將自動(dòng)扣分，如果醫(yī)生進(jìn)行了更正，則分值可自動(dòng)返還給該份病歷。同時(shí)，系統(tǒng)可設(shè)定如病歷形式質(zhì)量的自動(dòng)核查分值低于90分，則病歷不允許歸檔，直至醫(yī)生按照要求進(jìn)行更正。

2病歷質(zhì)量監(jiān)控人工核查

對(duì)于計(jì)算機(jī)不能自動(dòng)核查的病歷內(nèi)容，系統(tǒng)提供了人工檢測(cè)輔助功能，能夠大幅提高人工檢測(cè)效率，從而起到降低勞動(dòng)強(qiáng)度、擴(kuò)大檢測(cè)范圍的效果。

2.1根據(jù)自動(dòng)核查分值定向檢測(cè) 該系統(tǒng)可以根據(jù)病歷質(zhì)量自動(dòng)核查的分值對(duì)病歷進(jìn)行排名和篩選，質(zhì)控人員可重點(diǎn)關(guān)注低分病歷進(jìn)行檢測(cè)，縮小檢測(cè)范圍，提升質(zhì)控效果。

2.2針對(duì)特定質(zhì)量缺陷進(jìn)行檢測(cè) 該系統(tǒng)可根據(jù)自動(dòng)核查結(jié)果，篩查出存在某類缺陷的病歷，質(zhì)控人員可定向檢測(cè)各類缺陷的病歷，這可以讓質(zhì)控工作更能抓住重點(diǎn)，有側(cè)重的進(jìn)行檢測(cè)與管理工作。

2.3病歷數(shù)據(jù)集中瀏覽功能 該系統(tǒng)提供的病歷數(shù)據(jù)集中瀏覽功能\"醫(yī)療行程圖\"，能夠以每7d為1個(gè)時(shí)間周期，縱向關(guān)聯(lián)顯示患者的體征、住院天數(shù)、護(hù)理等級(jí)、抗生素使用情況、醫(yī)囑、病程、檢查、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)信息，從而極大的提高了人工檢測(cè)病歷的效率。

2.4病歷質(zhì)量缺陷數(shù)據(jù)庫(kù) 該系統(tǒng)提供一套內(nèi)置的病歷質(zhì)量缺陷數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)國(guó)家、部隊(duì)各項(xiàng)規(guī)定進(jìn)行設(shè)計(jì)，并且可以靈活的維護(hù)缺陷分類、缺陷描述以及扣分分值、分限等內(nèi)容。人工檢測(cè)時(shí)只需要點(diǎn)擊病歷中的缺陷內(nèi)容，再關(guān)聯(lián)對(duì)應(yīng)的缺陷點(diǎn)，系統(tǒng)就能夠自動(dòng)記錄缺陷、扣分并將缺陷信息通知到臨床醫(yī)生。

2.5病歷缺陷指導(dǎo)與溝通功能 該系統(tǒng)支持上級(jí)醫(yī)生、科主任和質(zhì)控人員在瀏覽檢測(cè)病歷時(shí)，向醫(yī)生即時(shí)反饋缺陷情況，并可以使用在系統(tǒng)顯示的病歷內(nèi)容上標(biāo)注說(shuō)明的方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。即縮短了溝通時(shí)間，也提高了溝通效率

3病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)與分析

該系統(tǒng)提供大量統(tǒng)計(jì)查詢和報(bào)表功能。①在書寫病歷過(guò)程中，可以對(duì)病歷運(yùn)行缺陷統(tǒng)計(jì)以及缺陷明細(xì)統(tǒng)計(jì)，能及時(shí)掌握缺陷點(diǎn)并更正。②在終末也能運(yùn)行缺陷統(tǒng)計(jì)以及缺陷明細(xì)統(tǒng)計(jì)，確保病歷質(zhì)量最終達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，不漏掉任何一個(gè)缺陷。③還能以科室和醫(yī)生為單位對(duì)缺陷點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這樣能更好的掌握各科室和各醫(yī)生在應(yīng)用系統(tǒng)中的情況。

這樣一來(lái)，系統(tǒng)方便了管理人員對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行了解以及確立下一步管理方案。

4應(yīng)用效果

4.1自動(dòng)化的全面篩查病歷質(zhì)量缺陷 使用該系統(tǒng)能夠利用計(jì)算機(jī)立即實(shí)現(xiàn)對(duì)全院100%病歷的自動(dòng)核查，這樣質(zhì)控人員只要審查計(jì)算機(jī)不能完成的部分即可，從而實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的全面普查，見(jiàn)效很快。

4.2極大提高工作人員工作效率 使用該系統(tǒng)能夠?qū)①|(zhì)控專家由繁瑣的形式質(zhì)量審查中解放出來(lái)，進(jìn)行病歷深層內(nèi)涵質(zhì)量的檢測(cè)工作。以往對(duì)病歷形式質(zhì)量的審查、書寫時(shí)間的監(jiān)測(cè)以及對(duì)醫(yī)生不斷的提醒指導(dǎo)占據(jù)了質(zhì)控專家的絕大部分日常工作時(shí)間，導(dǎo)致很難開(kāi)展對(duì)我院病歷內(nèi)涵質(zhì)量的深入檢測(cè)。該系統(tǒng)可以幫助質(zhì)控專家由低層面的病歷形式質(zhì)量檢測(cè)轉(zhuǎn)入到更深層次的內(nèi)涵質(zhì)量檢測(cè)工作中去，從而有助于我院提升整體病歷質(zhì)量管理的水平。

4.3真正落實(shí)病歷質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)生書寫行為，保證病歷合格率

5結(jié)論

通過(guò)運(yùn)行病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)，實(shí)施對(duì)病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，對(duì)日常醫(yī)療行為進(jìn)行有效控制，不僅提高了病歷本身的質(zhì)量，也規(guī)范了醫(yī)療行為，減少醫(yī)療差錯(cuò)。最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理科學(xué)化、規(guī)范化和合理化，確保醫(yī)療安全。

參考文獻(xiàn)：

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[3]哈麗陽(yáng)，陳中偉，遲名偉，等.基于電子病歷的病案質(zhì)控思索[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2014，9（6）：113-115.

編輯/孫杰