摘要：慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，病理解剖學(xué)存在明顯的異質(zhì)性，不同病理形態(tài)上的COPD會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，其病情進(jìn)展、預(yù)后乃至治療也是不同的。有研究探討應(yīng)用HRCT（High Resolution CT）評(píng)價(jià)COPD的方法，并對(duì)COPD進(jìn)行影像學(xué)表型分類，以評(píng)估COPD的嚴(yán)重程度，為指導(dǎo)個(gè)體化治療和判斷預(yù)后提供了新思路?，F(xiàn)就近年來有關(guān)HRCT在COPD病情評(píng)估中的方法和作用做一簡要綜述。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。籋RCT；表型；肺氣腫；肺功能

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種可防可治的常見病，以持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和肺對(duì)有害微?；驓怏w的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。至2020年，COPD將成為世界第三大死亡原因[1]。

臨床上多種檢查可以分別從形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的角度評(píng)估COPD的病變情況，以往診斷主要依靠臨床癥狀、體征、肺功能檢查等。肺功能檢查是目前臨床診斷COPD的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，但其不能明確病變的分布特點(diǎn)及解剖學(xué)特征，即使FEV1%相同，患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、疾病的進(jìn)展及對(duì)治療的反應(yīng)也存在明顯的差異。

隨著研究的進(jìn)展，不同COPD患者的臨床表現(xiàn)和進(jìn)程存在明顯差異，因此提出了COPD表型這一概念，以此區(qū)分不同機(jī)制引起的不完全可逆的氣流受限，指導(dǎo)不同患者的個(gè)體化評(píng)估和治療。本文就COPD不同CT表型的臨床研究進(jìn)展情況作一簡單綜述。

1 COPD表型的提出

1.1表型的概念通常所說的表型是指某一生物體特定的外觀或組成部分，主要受生物的基因型和環(huán)境影響，在醫(yī)學(xué)中分型的最終目的是為了發(fā)現(xiàn)具有獨(dú)特預(yù)后或治療特征的患者區(qū)別。因此，表型應(yīng)能反映COPD患者間差異的1種或幾種疾病特征，與臨床預(yù)后（如癥狀、加重、對(duì)治療反應(yīng)、疾病進(jìn)展速度或死亡等）相關(guān)。從臨床的角度，COPD表型能將患者區(qū)分為不同的亞組，加入具體表型名稱，并為其提供預(yù)后信息，有助于選擇最佳治療方法、改善患者的預(yù)后。

1.2不同方法對(duì)COPD表型分型中的作用

1.2.1肺功能檢查、臨床表現(xiàn)和胸部X線片在COPD表型分型中的作用雖然臨床上肺功能檢查是COPD診斷和分度的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)肺功能檢查難以準(zhǔn)確證實(shí)在氣流受限中是肺組織破壞還是氣道病變，而且肺功能檢查是全部肺病變的反映，不能明確指出病變的具體部位。胸部X線片由于其價(jià)廉和放射線劑量小，被廣泛應(yīng)用于診斷肺氣腫為主型的COPD，但對(duì)輕度肺氣腫或氣道病變?yōu)橹髡叩脑\斷有一定困難。

1.2.2 CT在COPD表現(xiàn)型分型中的作用多層螺旋CT除了可以對(duì)各型肺氣腫做出定性、定位和定量診斷外，還可以對(duì)氣道病變加以識(shí)別和定量。COPD患者氣道重塑導(dǎo)致支氣管管壁的增厚，通過HRCT可以測量支氣管管壁的厚度，同時(shí)可定量肺氣腫的程度，并可在出現(xiàn)癥狀前發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)構(gòu)改變，相關(guān)研究證實(shí)其與病理變化具有相關(guān)性。通過HRCT對(duì)COPD患者進(jìn)行分型，分析各表型的特點(diǎn)，幫助臨床醫(yī)師診斷與治療。

2 COPD的常見CT表現(xiàn)型

利用CT進(jìn)行COPD表現(xiàn)型分型的報(bào)道有很多，如Tatsumi等根據(jù)目測的CT上有無低衰減區(qū)（Low Attenuation Areas，LAA）為代表的肺氣腫及其范圍把COPD分為2種表現(xiàn)型，即肺氣腫（LAA占50%肺野以上）為主型和氣道病變?yōu)橹餍停↙AA占25%肺野以下），在其報(bào)道的1438例COPD病例中90%（1294例）為肺氣腫為主型，10%（144例）為氣道病變?yōu)橹餍汀ujimoto等則以目測的HRCT上表現(xiàn)有無肺氣腫或支氣管壁增厚（Bronchial Wall Thickening，BWT）為主把COPD在CT上分為3種表現(xiàn)型：A型，無肺氣腫，有或無BWT；E型，有明顯的肺氣腫，無BWT；肺氣腫和BWT共存時(shí)為M型?？傊?，賴以分型的主要CT表現(xiàn)為有無肺氣或支氣管壁增厚，且需要再做出定量診斷。

3 COPD表現(xiàn)型的定量CT診斷方法

3.1目測主觀半定量

3.1.1肺氣腫在常規(guī)10 mm層厚連續(xù)掃描的基礎(chǔ)上，再于主動(dòng)脈弓上緣、隆突、下肺靜脈開口處加掃3層HRCT，在適當(dāng)?shù)拇皩捈按拔幌路治觯ù拔?700～-900 HU，窗寬800～1000 HU）。以低衰減區(qū)為表現(xiàn)的肺氣腫范圍可由視覺做出主觀的評(píng)定。根據(jù)LAA（Low Attenuation Areas）占全部肺野的多少加以評(píng)分：LAA<5%為0分，5%～24%為1分，25%～49%為2分，50%～74%為3分，≥75%為4分。左右側(cè)分別評(píng)分后合計(jì)：1～6分為1級(jí)，7～12分為2級(jí)，13～18分為3級(jí)，19～24分為4級(jí)

3.1.2支氣管管壁增厚有關(guān)支氣管管壁增厚的診斷主要有以下幾種類似的標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無增厚，1級(jí)為管壁厚度<相鄰肺動(dòng)脈直徑50%，2級(jí)為管壁厚度≥相鄰肺動(dòng)脈直徑50%；或0級(jí)為管壁厚度<相鄰肺動(dòng)脈直徑30%，1級(jí)為管壁厚度≥相鄰肺動(dòng)脈直徑30%（30%管壁厚度），但≤相鄰肺動(dòng)脈直徑50%；或管壁厚度<鄰近肺動(dòng)脈直徑的1/2為1級(jí)，管壁厚度介于鄰近肺動(dòng)脈直徑的50%～100%為2級(jí)，管壁厚度>鄰近肺動(dòng)脈直徑的100%為3級(jí)。

3.1.3目測主觀半定量的限度目測主觀半定量簡單易行，可隨時(shí)應(yīng)用，但由于目測評(píng)級(jí)的主觀性限制，不可避免的出現(xiàn)讀片差異，而肺氣腫和氣道壁厚度在CT上的衰減值可用數(shù)字化定量，這就使得CT在客觀定量COPD上具有很大價(jià)值?？陀^定量分析較主觀定量在評(píng)定肺氣腫范圍上有更好的一致性，減少了讀片差異，更有利于檢測肺氣腫性肺破壞的病情進(jìn)展。

3.2數(shù)字客觀定量

3.2.1肺氣腫目前利用CT進(jìn)行肺氣腫客觀定量主要有3種方法：密度屏蔽法、直方圖分析和利用容積成像的總肺密度評(píng)定。

3.2.1.1密度屏蔽（Density Mask，DM）或像素指數(shù)（Pixel Index，PI）法規(guī)定一種衰減值閾值，低于該閾值時(shí)考慮有肺氣腫。文獻(xiàn)上有多種有關(guān)確定肺氣腫閾值的報(bào)道和討論，尚無統(tǒng)一意見，滿意的閾值取決于CT的層厚及研究樣本中的敏感性和特異性的平衡。Gevenois等采用1 mm層厚檢查，經(jīng)結(jié)果和病理大體資料比較后，認(rèn)為，在HRCT上滿意地診斷肺氣腫的閾值是-950HU；Madani等則認(rèn)為在HRCT上閾值為-960 HU或-970 HU診斷的肺氣腫和大體及鏡下病理均顯著相關(guān)；Müller等認(rèn)為在常規(guī)10 mm層厚的CT上，閾值-910 HU以下的像素和肺氣腫范圍有良好的相關(guān)性。

3.2.1.2直方圖分析（百分率法）用計(jì)算機(jī)分析HRCT資料后顯示在肺區(qū)內(nèi)像素衰減值的頻率分布，所有在直方圖上的低于某一個(gè)已選擇好的點(diǎn)或范圍內(nèi)衰減值的區(qū)域可定義為肺氣腫，該法可用作病例個(gè)別隨訪或組之間的比較。但在COPD的縱向研究中直方圖分析要較密度屏蔽法更好。

3.2.1.3總肺密度評(píng)定該方法常和容積成像合作，對(duì)選擇的層面或全肺由計(jì)算機(jī)行容積性平均肺密度定量，以確定有無肺氣腫及其范圍。而復(fù)雜的計(jì)算機(jī)程序和螺旋CT掃描設(shè)備的出現(xiàn)使得在實(shí)踐中1次屏氣就可評(píng)估所選擇的區(qū)域或全肺的三維容積定量。以-950HU（常規(guī)算法）或-960 HU（高分辨算法）為閾值，分割出各肺葉的LAA區(qū)并計(jì)算出該肺葉的肺氣腫指數(shù)，肺氣腫的肺葉定量在選擇行肺減容術(shù)病例中有實(shí)際價(jià)值。

總之，肺氣腫的CT客觀定量在評(píng)估其范圍上較主觀定量正確，可對(duì)全部或局部肺的改變做出評(píng)價(jià)，有利于監(jiān)測肺氣腫性肺破壞的進(jìn)展及決定采用外科治療還是內(nèi)科治療。但根據(jù)CT肺密度測量可知肺氣腫受到各種因素的影響，包括病人的年齡、體型、吸氣深度、CT類型、掃描層數(shù)、層厚、重建算法及所選擇的閾值等。因此，在分析其結(jié)果時(shí)要客觀考慮上述各方面因素。

4結(jié)論與展望

COPD嚴(yán)重程度的判斷涉及多因素、多方面，要全面、準(zhǔn)確地反映COPD的嚴(yán)重程度。胸部HRCT與肺功能有良好的相關(guān)性，且可觀察到肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，并根據(jù)肺氣腫的范圍、氣道的徑線等參數(shù)來對(duì)COPD進(jìn)行影像分型。HRCT定量分析對(duì)明確COPD的解剖病變、判斷COPD表現(xiàn)型上有重要的作用，相關(guān)CT閾值的設(shè)定有太多的主觀性，且尚未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等。因此，若將HRCT與肺功能檢查、臨床癥狀相結(jié)合，相輔相成，則有助于提高對(duì)COPD患者的早期診斷率和嚴(yán)重度評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性，最終為個(gè)體化治療的選擇以及預(yù)后的評(píng)估提供合理依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，manageme，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease（Revised 2011）.編輯/張燕