高齡股骨粗隆間骨折患者中，如采取保守治療，需長期臥床，可能導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，并最終患者因并發(fā)癥而死亡[1]。因此，如患者無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，需積極行手術(shù)治療。鑒于在老年粗隆間骨折患者中因骨折分型、年齡、身體狀況等因素不同，手術(shù)方式選擇也不同，可能也導(dǎo)致患者術(shù)后療效不同。因此，本研究對(duì)2006年6月～2013年8月治療的120例骨股粗隆間骨折患中，分別采用DH S固定、PFN固定、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方式，通過觀察患者術(shù)中術(shù)后情況及術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等，評(píng)價(jià)不同手術(shù)方案的臨床療效，為臨床選擇治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組120例，男52例，女68例，年齡：66～93歲，平均78歲，所有患者均有骨質(zhì)疏松或骨量減少，其中約25%患者合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。骨折按Evans分型，I型10例，II型33例，III型21例，IV型36例，V型20例。

1.2方法

1.2.1治療方法 入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，積極治療內(nèi)科疾病，術(shù)前準(zhǔn)備待患者病情穩(wěn)定后予以行手術(shù)。術(shù)前待床時(shí)間2～6d，平均3.5d，術(shù)后住院時(shí)間9～14d，平均12d。120例患者中DH S固定（DHS組）53例，PFN固定（PFN組）32例，關(guān)節(jié)置換組（THA組）35例。

1.2.2手術(shù)方式

1.2.2.1 DHS組 麻醉后于骨科牽引床上，閉合復(fù)位骨折，消毒取髖部外側(cè)縱行切口，約15cm，顯露股骨粗隆及股骨上段，在股骨大粗隆高點(diǎn)以遠(yuǎn)約4～6cm處置入髁螺釘，經(jīng)C臂透視監(jiān)視下鉆入導(dǎo)針，測(cè)量導(dǎo)針長度后，擴(kuò)孔攻絲，安裝側(cè)鋼板，擰入螺釘，并置入加壓螺釘行骨折斷端加壓，并向股骨頸方向打入1枚長度適合的空心螺釘，再次經(jīng)C臂透視見骨折對(duì)位對(duì)線可、鋼板螺釘位置良好，關(guān)閉切口。

1.2.2.2 PFN組 麻醉后位于骨科牽引床上，閉合牽引復(fù)位骨折斷端，經(jīng)C臂透視見骨折對(duì)位對(duì)線可，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上外側(cè)做常約4cm的皮膚切口，于大粗隆頂點(diǎn)稍偏外作為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，沿引導(dǎo)擴(kuò)髓，插入PFN主釘，調(diào)整好轉(zhuǎn)前傾角及外展角后，并在股骨頸的中下半部分?jǐn)Q入螺旋刀片，C臂透視下見主釘及螺旋刀片位置良好后，在瞄準(zhǔn)器及套筒的引導(dǎo)下鎖定螺旋刀片，然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，再次C臂透視下骨折對(duì)位對(duì)線可、內(nèi)固定位置良好，關(guān)閉切口。

1.2.2.3關(guān)節(jié)置換組 麻醉后患者取側(cè)臥位消毒，均行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，做8～10cm切口進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，距小轉(zhuǎn)子上方處截骨，取出股骨頭；切除病變?cè)錾龊竦年P(guān)節(jié)囊、骨贅及圓韌帶殘留部等，打磨髖臼，錘擊壓配臼杯，并安放髖臼內(nèi)襯。用開口器從股骨大粗隆內(nèi)側(cè)鑿入股骨近端髓腔，去除骨質(zhì)，擴(kuò)髓時(shí)要緊貼大粗隆內(nèi)側(cè)壁，用髓腔絞刀及髓腔銼擴(kuò)髓至合適大小，安置股骨柄假體，安裝股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，關(guān)閉切口。如行股骨頭置換，則髖臼不處理，只行股骨擴(kuò)髓，選用合適的雙動(dòng)頭及股骨假體柄植入。

1.2.3觀察指標(biāo)及療效評(píng)估

1.2.3.1觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)中各組手術(shù)方案的出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者臥床時(shí)間；術(shù)后隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，平均隨訪18個(gè)月，術(shù)后觀察患者早期并發(fā)癥及中晚期并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.2.3.2療效評(píng)估 術(shù)后采用Harris[2]評(píng)分法評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能：總分為100分，≥90分為優(yōu)；80～<90分為較好，70～<80分為良，<70分為差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中出血量 DHS組：（378±56）ml，PFN組：（150±45）ml，THA組（415±38）ml。

2.2手術(shù)時(shí)間 DHS組：（115±18）min，PFN組：（70±12）min，THA組（68±10）min。

2.3術(shù)后患者臥床時(shí)間 DHS組：（8±1.5）w，PFN組：（6±1.2）w，THA組（3±1.5）d。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

2.4.1術(shù)后早期并發(fā)癥 術(shù)后THA組發(fā)生早期并發(fā)癥3例，其中1例術(shù)中骨折，1例心肌梗塞，1例多器官功能衰竭。DHS組1例肢體短縮，PFN組1例術(shù)中骨折，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2術(shù)后中晚期并發(fā)癥 晚期并發(fā)癥是指術(shù)后2w以后，統(tǒng)計(jì)方法：單因素方差分析。

術(shù)后中晚期并發(fā)癥THA組較DHS組及PFN組低，僅1例肺部感染；PFN組術(shù)后并發(fā)癥3例較DHS組低，其中1例肺部感染，1例尿路感染，1例臀部壓瘡；DHS組5例，2例髖內(nèi)翻，2例肺部感染，1例再骨折。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分結(jié)果 1、2、3、6個(gè)月評(píng)分：DHS組、PFN組及THA組髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），THA組優(yōu)于DHS組和PFN組，PFN組優(yōu)于DHS組；6個(gè)月后三組手術(shù)方式術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組遠(yuǎn)期髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率均大于90%。見表1。

3 討論

在老年患者中，常合并有重度骨質(zhì)疏松以及多種內(nèi)科疾病，如采取保守治療，可能出現(xiàn)骨折畸形愈合導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)縮短或內(nèi)翻畸形、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡、患肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)保守治療需長期制動(dòng)，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，給護(hù)理者帶來更多的困難。因此，在股骨粗隆間骨折患者中，如無手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，大多數(shù)建議采取手術(shù)治療，其手術(shù)治療分為骨折復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換，而對(duì)于手術(shù)治療方案暫無統(tǒng)一手術(shù)方式[3]。

動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定[4]具有動(dòng)力加壓、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、刺激骨折早期愈合、手術(shù)操作相對(duì)簡單等優(yōu)點(diǎn)，被很多醫(yī)師接受。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)或股骨距完整或損傷較輕的情況下，該固定系統(tǒng)具有良好的臨床效果，且可以早期下床，骨折能早期愈合。但DHS固定為偏心固定，如在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞嚴(yán)重，缺乏支撐作用的情況下，如仍采取DHS固定，骨折可能出現(xiàn)畸形愈合、髖內(nèi)翻、股骨頭螺釘切割、髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、斷釘斷板等并發(fā)癥的發(fā)生，研究表明[5]，對(duì)于股骨粗隆間骨折合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，DHS固定的失敗率高達(dá)50%，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生。鑒于DHS固定存在一定的缺點(diǎn)，因此一種新的內(nèi)固定方式出現(xiàn)：股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）。

PFN為髓內(nèi)中軸固定，且接近負(fù)重力線，更符合生物力學(xué)的特性，因此該內(nèi)固定系統(tǒng)適合股骨粗隆內(nèi)側(cè)皮質(zhì)破壞嚴(yán)重、不穩(wěn)定骨折的固定方式。PFN在股骨頸側(cè)為雙釘固定，其中包括有防旋螺釘，減少骨折斷端發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位的風(fēng)險(xiǎn)，使骨折能堅(jiān)強(qiáng)固定；PFN主釘相對(duì)較小，能在閉合復(fù)位的情況下打入，創(chuàng)傷小、出血少、縮短手術(shù)時(shí)間，更符合微創(chuàng)的理論。但由于股骨頸側(cè)有防旋螺釘?shù)拇嬖?，限制了滑?dòng)螺釘?shù)淖饔?，易出現(xiàn)\"Z\"效應(yīng)，有研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率為高達(dá)8%左右。

由于各種內(nèi)固定方式均存在一定的缺陷，特別對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，爭取早日下床活動(dòng)的患者，髖關(guān)節(jié)置換無疑是一種較理想的選擇。從理論上講，髖關(guān)節(jié)置換具有很多優(yōu)點(diǎn)：①有效減少因患者不配合制動(dòng)、臥床及功能鍛煉帶來的不利影響；②對(duì)于骨質(zhì)嚴(yán)重疏松，內(nèi)固定術(shù)后可能存在骨折不愈合、畸形愈合或髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生；③可以有效的減少因長期臥床帶來的諸多并發(fā)癥的發(fā)生；④更便于術(shù)后的護(hù)理；⑤骨折為病理性骨折、術(shù)前合并有股骨頭缺血性壞死或嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎患者。雖髖關(guān)節(jié)置換能有效改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、術(shù)后生活質(zhì)量及減少內(nèi)固定的相應(yīng)并發(fā)癥，但需掌握其適應(yīng)癥。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，在三種手術(shù)方案中，術(shù)中出血量PFN組少于DHS組及關(guān)節(jié)置換組，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較少；在圍手術(shù)期并發(fā)癥中，關(guān)節(jié)置換組較DHS及PFN組高，中晚期并發(fā)癥較DHS及關(guān)節(jié)置換組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分中，早期關(guān)節(jié)置換明顯優(yōu)于內(nèi)固定組。因此，筆者以為，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的治療方案無固定性，各種治療方案均需掌握適應(yīng)癥，對(duì)EvansI、II型和III型可選用DHS固定、PFN固定及關(guān)節(jié)置換，Evans IV型和V型可選用PFN固定及關(guān)節(jié)置換，對(duì)于患者基礎(chǔ)疾病相對(duì)較少、手術(shù)耐受較好、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎，年齡大于75歲，建議選用關(guān)節(jié)置換。在筆者手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在關(guān)節(jié)置換中，即使是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡患者，術(shù)中通過骨水泥技術(shù)可以達(dá)到牢固的固定，對(duì)于大小粗隆破壞嚴(yán)重的患者，術(shù)中可以對(duì)大小粗隆進(jìn)行重建，達(dá)到穩(wěn)定的效果；對(duì)于股骨近端缺乏很好固定的患者，可以通過加長柄或遠(yuǎn)端固定達(dá)到很好的穩(wěn)定；對(duì)于術(shù)前患者活動(dòng)量小，術(shù)中發(fā)生臀中肌萎縮明顯患者，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險(xiǎn)加大。隨著老齡化趨勢(shì)不斷加劇，高齡粗隆間骨折患者不斷增加，關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式逐漸取代部分內(nèi)固定手術(shù)，成為治療高齡粗隆間骨折相對(duì)較好的方法。

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