摘要：經(jīng)尿道電切術(shù)（TURBT）是治療高復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤（以淺表性膀胱腫瘤為主）重要術(shù)式，已適用于復(fù)發(fā)性、早期肌層浸潤性膀胱癌治療，臨床上還常通過二次電切降低復(fù)發(fā)率。TURBT是一種腔內(nèi)治療方法，具有無切口、患者痛苦小、手術(shù)時間短、可反復(fù)手術(shù)等有點，但也存在術(shù)野不清晰、術(shù)后存在諸多并發(fā)癥等缺點。近年來，經(jīng)尿道離子電切術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速，窄帶顯像膀胱鏡等技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步提高了TURBT切除效用，賦予了TURBT新的生命力。

關(guān)鍵詞：膀胱癌；高復(fù)發(fā)性；經(jīng)尿道電切術(shù)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)也是泌尿外科最常見惡性腫瘤，居惡性腫瘤第9位，我國是膀胱腫瘤高發(fā)國家，95%以上的膀胱癌位于尿路上皮，其中又有90%以上為移行上皮腫瘤，其中又有75%～85%為分化相對較好的表淺性膀胱腫瘤，其惡性程度相對較低，但資料表示具有較高的復(fù)發(fā)性，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達(dá)70%，余生中有45%復(fù)發(fā)，84%復(fù)發(fā)者可再復(fù)發(fā)，其中約有30%患者可進(jìn)展為浸潤性膀胱癌，影響患者預(yù)后。經(jīng)尿道電切術(shù)是治療表淺性膀胱腫瘤的主要方法，是一種內(nèi)腔鏡治療技術(shù)，操作接近生理狀態(tài)，術(shù)中出血、術(shù)后感染少，創(chuàng)傷小，有助于患者快速恢復(fù)。高復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤治療應(yīng)據(jù)腫瘤病理類型、分期、分級、數(shù)目、大小、鄰近器官受累情況而定，以經(jīng)尿道電切術(shù)治療淺性膀胱腫瘤具有嚴(yán)格的適應(yīng)證、禁忌癥，不同患者具體治療策略、可能獲益情況也存在一定差異。本次研究就高復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤經(jīng)尿道電切術(shù)現(xiàn)狀進(jìn)行概述。

1 經(jīng)尿道電切術(shù)治療適應(yīng)證與主要處理方法

1.1經(jīng)尿道電切術(shù)治療表淺膀胱腫瘤預(yù)后影響因素與基本處理 TURBT是治療表淺膀胱腫瘤的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"，常通過術(shù)后膀胱灌注鞏固療效，但復(fù)發(fā)率仍較高。目前被任何的復(fù)發(fā)預(yù)后影響因素包括：①多發(fā)腫瘤；②曾復(fù)發(fā)，特別是在初次手術(shù)后3個月內(nèi)再次復(fù)發(fā)；③腫瘤長徑≥3m；④細(xì)胞分級在G2以上；⑤伴有原位癌。根據(jù)以上營銷因素，大致可將TURBT治療的表淺膀胱腫瘤預(yù)后分為低危、中危、高危三個層次，其中低危者多見于直徑<3cm、單發(fā)TaG1腫瘤，若為復(fù)發(fā)，則每年均復(fù)發(fā)腫瘤數(shù)目不高于1個，高危者多發(fā)腫瘤、T1G3腫瘤、較大腫瘤、原位癌、復(fù)發(fā)多次腫瘤，中危者介于高危、低危之間。故TURBT適用于低位、中危者，對于高危者應(yīng)考慮行根治性膀胱切除術(shù)，經(jīng)尿道汽化術(shù)也可聯(lián)合該術(shù)對周圍累及器官進(jìn)行清掃式切除，目前尚無尿道汽化根治切除膀胱術(shù)。

1.2經(jīng)尿道電切術(shù)治療表淺膀胱腫瘤改進(jìn)

1.2.1分期擴(kuò)大 TURBT適用于除多發(fā)的低分化浸潤癌、原位癌，絕大多數(shù)表淺性膀胱腫瘤治療。早在TURBT發(fā)明之初，其便已被應(yīng)用于T1期表淺性膀胱腫瘤，治愈率可達(dá)60%～80%，對于處于Ta期膀胱腫瘤，也可選擇性切除，特別是若單發(fā)、體積較小，是要配合隨訪，也可行電切，無需配合膀胱內(nèi)灌注，預(yù)后多較好。

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，對于復(fù)發(fā)性肌層浸潤性膀胱癌，也可行TURBT等保留膀胱術(shù)式，對于早期肌層浸潤性膀胱癌采用TURBT，患者獲益也較高。

1.2.2二次電切 TURBT治療淺表性膀胱癌主要目的有二：切除肉眼可見腫瘤，將切除組織送病理檢查，明確病理分期，即確切分析無法在術(shù)前獲得，需借助TURBT術(shù)完成，后者既是診斷術(shù)、又是治療術(shù)?？紤]到術(shù)者操作難免存在疏漏、腫瘤切除不完全、膀胱癌分期普遍較高、初次手術(shù)多數(shù)腫瘤分期被低估（約9%～49%）等原因，近年來，越來越的學(xué)者認(rèn)為在首次行TURBT術(shù)后4～6w，可再次行電切治療，可有效降低腫瘤殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2 經(jīng)尿道電切術(shù)優(yōu)勢與缺陷

2.1經(jīng)尿道電切術(shù)優(yōu)勢 TURBT是一種腔內(nèi)治療方法，無需開通通道，經(jīng)自然腔道（尿道）進(jìn)入，無切口，患者痛苦小，手術(shù)時間段，患者恢復(fù)快，可反復(fù)手術(shù)，且有助于保留膀胱功能。

2.2經(jīng)尿道電切術(shù)優(yōu)勢缺陷 需注意的是TURBT術(shù)中排血不易，若術(shù)中出血較多，可能干擾術(shù)野，操作不當(dāng)可能引起膀胱穿孔的并發(fā)癥，甚至可致周圍臟器損傷。同時，經(jīng)尿道手術(shù)術(shù)后可能引發(fā)下尿路癥狀表現(xiàn)，增加患者不適感。TURBT術(shù)后常見并發(fā)癥包括電切綜合征、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、術(shù)后出血、尿道狹窄等。

多次電切也存在諸多局限性，主要包括：①同時因術(shù)前無明確診斷，上次電切所致瘢痕組織，可能致肌層結(jié)構(gòu)不清晰，增加膀胱穿孔風(fēng)險；②再次電切可能增加患者痛苦，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；③多次手術(shù)對術(shù)者操作水平提出了更高的要求。

3 經(jīng)尿道電切術(shù)操作要點

目前關(guān)于TURBT技巧操作公認(rèn)的首次電切部位應(yīng)包含膀胱肌層組織。經(jīng)尿道電切術(shù)治療表淺性膀胱癌操作要點：①電切前，應(yīng)充分利用鏡頭判斷腫瘤情況，明確其大小、分布、數(shù)目、形態(tài)以及與輸尿管等周圍組織關(guān)系，初步判斷分期，確定切除范圍、順序；術(shù)中應(yīng)徹底止血，以維持良好的鏡下視野；②術(shù)中不斷以流動水沖洗，以有效裂解脫落癌細(xì)胞，降低腫瘤再次種植風(fēng)險；③應(yīng)控制膀胱充盈情況，以使膀胱壁維持適宜的厚度、彈性，預(yù)防膀胱損傷；委為徹底切除惡性病變組織，應(yīng)緊貼病變區(qū)，燒灼病變位，若暴露不易，可先從一側(cè)開始切除，暴露基底組織；④對于多發(fā)腫瘤，應(yīng)遵循先小后大、先隱蔽后醒目、先易后難原則；⑤術(shù)中可按壓膀胱前壁，促腫瘤下移切除；⑤若腫瘤生長在輸尿管口，可連同輸尿管口一般切除，但切除長度不宜過長，同時盡量少用電凝；⑥可縮短割環(huán)外延長度、圍繞多點電凝法、減少膀胱灌注量、控制電切功率等方法，減輕閉孔神經(jīng)反射，預(yù)防膀胱穿孔。

4 經(jīng)尿道電切術(shù)在高復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤中的應(yīng)用發(fā)展

4.1離子電切術(shù) 近年來，經(jīng)尿道離子電切除逐漸興起，成為治療膀胱腫瘤常用術(shù)式。離子電切不經(jīng)過人體，不會影響閉孔神經(jīng)反射，有助于降低膀胱穿孔風(fēng)險。同時離子電切對組織表面能量作用低，所產(chǎn)生的溫度低，有助于降低熱傳統(tǒng)，減輕醫(yī)源性損傷，避免傷及腫瘤周圍正常組織。最后，離子電切術(shù)止血效果也較理想。

4.2膀胱鏡引導(dǎo) 窄帶顯像膀胱鏡（narrow band imaging guided TURBT，NBI-TURBT）被證實可提高腫瘤發(fā)現(xiàn)率，鑒別、發(fā)現(xiàn)肉眼難見腫瘤，并進(jìn)行針對性切除，降低殘留率，進(jìn)而抑制復(fù)發(fā)改善患者預(yù)后。有報道稱，其可降低膀胱腫瘤電切后1年復(fù)發(fā)率，對于多次TURBT術(shù)中，輔助效果也較好。NBI與白光膀胱鏡相比，可較好的確定腫瘤邊界指導(dǎo)切除，相較于經(jīng)驗性判斷腫瘤邊界效果更準(zhǔn)確。

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