摘要：血友病患者常因輸注血液制品而合并丙型肝炎病毒感染。本文將匯報血友病合并丙型肝炎患者抗病毒治療過程中的護(hù)理要點。2例男性1b型丙型肝炎患者，20年前均診斷為\"血友病A\"，給予聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療。注射干擾素前配合第Ⅷ因子的輸注支持療法。2例患者在治療期間出現(xiàn)中性粒細(xì)胞以及血小板的下降，由于在皮下注射聚乙二醇干擾素之前輸注了第Ⅷ因子，患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉的自發(fā)出血?？共《局委熤械淖o(hù)理是治療成功的關(guān)鍵因素，進(jìn)行及時有效的心理護(hù)理，幫助醫(yī)生處理患者出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：丙型肝炎病毒；血友?。豢共《咀o(hù)理

丙型肝炎病毒感染嚴(yán)重威脅人類健康，全球超過約1.7億人為HCV感染者[1]，HCV主要通過血液或血制品傳播，我國估計約有4000萬例HCV感染者[2]。HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，它是引起肝硬化、肝細(xì)胞癌和肝臟衰竭的主要原因。丙型肝炎的治療目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進(jìn)展為肝硬化，肝衰竭或肝細(xì)胞癌?？共《局委熓荋CV感染后治療的關(guān)鍵，聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林已成為慢性丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。

血友病是遺傳性凝血因子缺乏性疾病，其中以血友病A型多見，常有反復(fù)的關(guān)節(jié)腔、肌肉及深部組織出血，終生需依賴輸血和凝血因子制劑替代治療。替代治療從輸注新鮮冰凍血漿或新鮮全血、冷沉淀等血制品，至今發(fā)展到使用血漿源性的Ⅷ因子濃縮制劑、基因重組Ⅷ因子制劑，以預(yù)防和治療出血，然而這些血制品的頻繁輸注使血友病患者HCV等血源性病毒感染的幾率大大增加，相當(dāng)數(shù)量的血友病患者合并HCV感染。

我科在2013年1月收治2例慢性丙型肝炎合并血友病抗病毒治療的患者，現(xiàn)將在抗病毒治療過程中的觀察與護(hù)理的要點匯報如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2例男性患者，1例年齡52歲，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎抗體陽性5年，另外1例53歲，發(fā)現(xiàn)丙型肝炎抗體陽性8年，都診斷為：1b型丙型肝炎，都未曾進(jìn)行丙型肝炎的抗病毒治療。他們都曾在20年前診斷為\"血友病A\"并多次間斷輸血制品輸注，此次入院的目的是治療慢性丙型肝炎。入院時查體：他們的生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血功能均正常。血常規(guī)WBC在3.67～4.18×109/L，全身淺表淋巴結(jié)未觸及。雙肺呼吸音清，為聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無可凹性水腫。其中1例右上肢可觸及皮下血腫、右肘關(guān)節(jié)畸形，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)畸形，屈曲受限；另外1例右側(cè)膝關(guān)節(jié)、左側(cè)足跟部課件局部腫脹，無出血點。

1.2治療方法及效果 入院后經(jīng)詳細(xì)化驗檢查后，對他們進(jìn)行規(guī)范的聚乙二醇干擾素1次/w，同時聯(lián)合服用利巴韋林300～400mg，3次/d，并給予利可君和升白胺等升白細(xì)胞。在注射派羅欣前配合第Ⅷ因子800～1000單位的輸注支持療法，對于關(guān)節(jié)痛給予消痛貼外敷等。臨床表現(xiàn)：當(dāng)為他們注射第一針派羅欣180μg時，1例患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，查心電圖正常，經(jīng)氧氣吸入2L/min 6h后癥狀緩解，輕度胸悶癥狀一直持續(xù)到48w療程結(jié)束；另外1例患者則出現(xiàn)全身皮疹，特別是在注射第10w時頭皮皮疹進(jìn)行性加重，甚至發(fā)生脫發(fā)，請皮科會診后給予外涂藥膏，同時患者自述在抗病毒治療過程中口腔有異味，已影響食欲。由于患者出現(xiàn)的癥狀嚴(yán)重，遵醫(yī)囑于37w給予停止治療，繼續(xù)觀察癥狀和體征。1年后2例患者復(fù)查均已出現(xiàn)持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答。

2討論

2.1典型血友病患者常自幼年發(fā)病 自發(fā)或輕度外傷后出現(xiàn)凝血功能障礙，出血不能自發(fā)停止；從而在外傷、手術(shù)時常出血不止，嚴(yán)重者在較劇烈活動后也可自發(fā)性出血，特別是關(guān)節(jié)、肌肉等出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)腫脹及肌肉缺血壞死，長期發(fā)作可以導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動困難，嚴(yán)重者不能行走。血友病的出血特點為：①出血不止：多為輕度外傷、小手術(shù)后；②與生俱來，伴隨終身；③常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫；④負(fù)重關(guān)節(jié)膝、踝關(guān)節(jié)等反復(fù)出血甚為突出，最終可致關(guān)節(jié)畸形，可伴骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨化及相應(yīng)肌肉萎縮（血友病關(guān)節(jié)）。⑤出血的輕重與血發(fā)病類型及相關(guān)因子缺乏程度有關(guān)。預(yù)防出血比替代治療更重要，包括：①加強(qiáng)宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當(dāng)體力活動；②避免使用抗血小板藥物；③避免肌肉注射；④如需手術(shù)應(yīng)在術(shù)前補(bǔ)充所缺乏的凝血因子；⑤有條件者應(yīng)定期預(yù)防性補(bǔ)充相應(yīng)凝血因子等。在未給予凝血因子輸注干預(yù)前，避免盲目進(jìn)行操作。

針對我科收治的2例慢性丙型肝炎合并血友病的患者，為避免他們有出血傾向，在每次注射聚乙二醇干擾素（派羅欣180μg）前，我們要給他們輸?shù)冖蜃?00～1000單位，同時要觀察關(guān)節(jié)腫脹情況及針刺部位有無出血現(xiàn)象。

這2例患者給予抗病毒治療期間，出現(xiàn)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞下降以及血小板的下降，不過血小板仍在正常范圍內(nèi)，并且由于在皮下注射聚乙二醇干擾素之前輸注了第Ⅷ因子，患者未出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉的自發(fā)出血，皮下注射部位未見明顯的瘀斑。

2.2在慢性丙型肝炎的抗病毒治療中，護(hù)理工作十分重要，據(jù)文獻(xiàn)報道聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎后，74.17%患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，治療過程中發(fā)熱逐漸減輕，至3～5d后，多數(shù)不再發(fā)熱。89.17%患者出現(xiàn)肌肉、關(guān)節(jié)酸痛癥狀，但均能安全耐受本藥的治療。13.33%患者出現(xiàn)惡心癥狀，21.67%出現(xiàn)失眠，10.83%出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀，11.67%出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象，其他個別患者有視力模糊、月經(jīng)紊亂癥狀，98.33%患者出現(xiàn)白細(xì)胞中性粒細(xì)胞下降。預(yù)防和避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，使治療效果得以保證。近年關(guān)于聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林治療慢性丙型肝炎不良反應(yīng)的護(hù)理報道層出不窮，而對于血友病合并丙型肝炎患者這個特殊的群體抗病毒治療的護(hù)理卻鮮有報道。

2.3本文2例患者，有1例出現(xiàn)的胸悶、憋氣，另外1例患者出現(xiàn)的頭上皮疹進(jìn)行性加重，甚至發(fā)生脫發(fā)，同時患者自述在抗病毒治療過程中口腔有異味，已影響食欲，這些都是其他慢丙肝患者從未出現(xiàn)的，筆者通過觀察血友病合并丙型肝炎患者這一特殊丙肝人群抗病毒治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生及對生活質(zhì)量的影響，進(jìn)行分析并與單純HCV感染抗病毒治療的患者進(jìn)行比較，為臨床制定有針對性的護(hù)理措施提出科學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Bialek SR，Terrault NA.The changing epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection[J].Clin Liver Dis，2006，10：697-715.

[2]戴志澄，祁國明.中國病毒性肝炎：血清流行病學(xué)調(diào)查（上卷）[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997.60-71.

[3]魏來.慢性丙型肝炎治療：優(yōu)化與發(fā)展[J].傳染病信息，2009，22（4）：196-199.

編輯/孫杰