摘要：目的 探析直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的解剖學(xué)觀察和臨床運(yùn)用效果。方法 選擇2011年2月～10月我院收治的脊柱骨折患者10例為研究對(duì)象，對(duì)其臨床治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪15～20個(gè)月，術(shù)后10～14個(gè)月將內(nèi)固定取出，經(jīng)C臂X線機(jī)檢查，無(wú)1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)效果較好。結(jié)論 臨床上在對(duì)脊柱損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，將椎弓根進(jìn)針點(diǎn)解剖基礎(chǔ)作為基本依據(jù)，在C臂C線機(jī)的定位下，運(yùn)用微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療法，不僅具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在一定程度上還能提高治療效果。

關(guān)鍵詞：脊柱骨折；椎弓根螺釘內(nèi)固定；解剖學(xué)；臨床應(yīng)用

近年來(lái)，我國(guó)脊柱骨折患者的人數(shù)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。臨床上在治療脊柱骨折時(shí)，手術(shù)是比較常用的一種方法，并且減輕了患者的殘疾程度，具有較好的治療效果，但是傳統(tǒng)手術(shù)具有創(chuàng)傷大、出血量多以及恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，并且增加了出現(xiàn)肌肉萎縮的幾率[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～10月我院收治的脊柱骨折患者10例為研究對(duì)象，其中6例為男性，4例為女性，年齡25～50歲，平均年齡為（36.7±5.9）歲，其中L2骨折3例，L1骨折5例，T12骨折2例；Denis分型：6例為D型骨折，2例為C型骨折，3例為B型骨折，所有患者均為壓縮性骨折，入院后，經(jīng)MRI或CT檢查結(jié)果確診。

1.2方法

1.2.1解剖方法 選擇經(jīng)防腐處理的6具成人尸體為解剖對(duì)象，確認(rèn)脊柱無(wú)任何旋轉(zhuǎn)、畸形以及側(cè)彎，在C臂X線機(jī)的引導(dǎo)下，運(yùn)用直徑為2mm的克氏針將椎弓根放射線的\"眼睛\"入口找到，由于椎體存在著個(gè)體差異性，所以進(jìn)針?lè)椒ㄒ灿兴煌?，中心為克氏針，解剖范圍為橢圓形的\"眼睛\"入口和皮膚周圍。

1.2.2手術(shù)方法 所有患者入院后，均給予微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定治療，具體操作如下：運(yùn)用C壁X線機(jī)引導(dǎo)進(jìn)行定位，穿入椎弓根后，及時(shí)取出針內(nèi)芯，對(duì)導(dǎo)絲進(jìn)行控制，并將針管取出，運(yùn)用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，在無(wú)椎弓根攻絲中準(zhǔn)確插入導(dǎo)絲，結(jié)束攻絲后，全部移除攻絲和擴(kuò)張器。將萬(wàn)向螺釘在導(dǎo)絲和透視的引導(dǎo)下擰入椎弓根。同時(shí)運(yùn)用置棒器固定螺釘，在選擇螺釘棒時(shí)，應(yīng)該控制好長(zhǎng)度。

2結(jié)果

2.1解剖學(xué)觀察結(jié)果 骶棘肌的皮穿支為皮膚下組織的主要血供，少數(shù)血供來(lái)源于動(dòng)脈網(wǎng)外側(cè)。第一層筋膜的肌肉為：L1～2、L11～12區(qū)域上方存在斜方肌，位于腱膜和肌肉的重疊區(qū)；背闊肌為下方肌肉，在位置方面與斜方肌具有一定的相似性，都存在筋膜和肌肉重疊的部位，具有明顯的交錯(cuò)特征，不容易分開(kāi)兩肌肉；后鋸肌位于淺層的最深處，肌肉比較薄。3層肌纖維在走行方面存在著明顯的差異，肌纖維各層之間沒(méi)有明顯的間隙，神經(jīng)和小動(dòng)脈穿行其中。副神經(jīng)對(duì)斜方肌進(jìn)行支配，但是位于解剖區(qū)域中，約0.1mm直徑的神經(jīng)纖維與肌纖維保持平行狀態(tài)，并且肋間神經(jīng)對(duì)下后鋸肌產(chǎn)生支配作用。同時(shí)胸腰筋膜位于L3～5術(shù)區(qū)的淺層部位，通常由脊神經(jīng)和節(jié)段動(dòng)脈負(fù)責(zé)支配和供應(yīng)神經(jīng)與血供。粗大的骶棘肌為深層肌肉，可以分為比較明顯的3束，但是在術(shù)區(qū)范圍內(nèi)，脊神經(jīng)后支的外側(cè)支和節(jié)段動(dòng)脈的后支為其主要血供，穿過(guò)橫突間肌后，與橫突下緣保持垂直，并可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)骶棘肌。腰最長(zhǎng)肌為最下一層，多裂肌和長(zhǎng)短回旋肌，肌束均較小。

2.2臨床治療效果 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪15～20個(gè)月，術(shù)后10～14個(gè)月將內(nèi)固定取出，經(jīng)C臂X線機(jī)檢查，無(wú)1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，恢復(fù)效果較好。

3討論

3.1解剖學(xué)基礎(chǔ) 脊柱骨折是臨床上比較常見(jiàn)的一種疾病，具有起病突然、病情嚴(yán)重、并發(fā)癥多以及預(yù)后差等特點(diǎn)[2]。有研究表明，患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性脊柱骨折后，雖然椎管內(nèi)有骨折塊突入，但是神經(jīng)癥狀不明顯，經(jīng)MRI或CT檢查，結(jié)果顯示韌帶斷裂不明顯，治療時(shí)可選擇后路骨折間接復(fù)位法，雖然治療效果較好，但是通常情況下，手術(shù)的切口部位較大，具有一定的創(chuàng)傷性，手術(shù)的過(guò)程中，由于要將內(nèi)固定植入患者體內(nèi)，需要進(jìn)行廣泛地剝離，使椎體上關(guān)節(jié)外緣充分暴露出來(lái)，在過(guò)度牽拉和剝離的影響下，往往容易損傷支配骶脊肌的神經(jīng)和血管，術(shù)后肌肉出現(xiàn)變性、萎縮的幾率較高，從而導(dǎo)致肌肉無(wú)力、腰椎不穩(wěn)等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。我們?cè)谘芯拷馄蕦W(xué)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)骶棘肌的解剖形態(tài)具有一定的特殊性，并且神經(jīng)支配與血供與其它不同，并且發(fā)現(xiàn)可以鈍性分離中間束和內(nèi)側(cè)束肌，緩解對(duì)支配和供應(yīng)骶脊肌的神經(jīng)和血管損傷，并且獲得較好的效果[4]。臨床上在運(yùn)用椎弓根螺釘固定治療脊柱損傷時(shí)，可以充分利用C壁X線機(jī)的引導(dǎo)作用，對(duì)椎弓根\"眼睛\"的主要位置進(jìn)行確定，作一個(gè)小切口，對(duì)骶棘肌進(jìn)行分離，使病椎的上關(guān)節(jié)突和橫突充分暴露出來(lái)，確定進(jìn)針點(diǎn)，在直視下將椎弓根螺釘旋入其中，能夠很好地避免大范圍的剝離損傷和牽拉，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率[5]。同時(shí)，在實(shí)際操作的過(guò)程中，對(duì)SSA和TSA角度進(jìn)行調(diào)整，確保椎體和椎弓根不被椎弓根螺釘穿破。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng) 一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)的過(guò)程中，有以下幾方面需要注意：①由于手術(shù)的切口相對(duì)較小，手術(shù)的過(guò)程中，對(duì)操作的要求較高，尤其是能夠準(zhǔn)確定位，在選擇進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，通常將C壁X線機(jī)定位作為基本依據(jù)，在直視下，將上關(guān)節(jié)的橫突和外緣交點(diǎn)找出來(lái)[6]；②操作的過(guò)程中，動(dòng)作盡量輕柔，從切口處進(jìn)入椎弓根時(shí)，一定要控制好力度，不能依靠強(qiáng)力從椎弓根穿過(guò)，松質(zhì)骨為椎弓根的主要構(gòu)成骨質(zhì)，所以采用徒手或者手搖鉆的方法，就能穿過(guò)椎弓根，并且順利進(jìn)行椎體，盡量避免力度過(guò)大，對(duì)椎弓根四壁造成破壞，增加出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率；③將縱行連接桿放置在骶棘肌之間時(shí)，雖然可以分離骶肌的內(nèi)束和中束，但棒的一端呈現(xiàn)出圓鈍形，并且神經(jīng)和血管具有避讓功能，圓鈍棒不容易損傷神經(jīng)和血管，在一定程度上也降低了出現(xiàn)醫(yī)源性損傷的幾率。

綜上所述，臨床上在對(duì)脊柱損傷患者進(jìn)行治療時(shí)，將椎弓根進(jìn)針點(diǎn)解剖基礎(chǔ)作為基本依據(jù)，在C臂C線機(jī)的定位下，運(yùn)用微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療法，不僅具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血量少以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在一定程度上還能提高治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]賀瑞.直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的解剖學(xué)基礎(chǔ)和初步臨床應(yīng)用[D].安徽醫(yī)科大學(xué)，2008：25-46.

[2]賀瑞，童元.直視下微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的解剖學(xué)觀察和臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，9（2）：202-204.

[3]賀瑞，童元，尚希福.胸腰段微創(chuàng)椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的解剖學(xué)及臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2007，14（5）：263-266.

[4]王洪偉.Sextant微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折中的應(yīng)用及相關(guān)生物力學(xué)研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2010：20-44.

[5]付少鋒.胸椎椎弓根和椎弓根-助骨復(fù)合體的應(yīng)用解剖及相關(guān)內(nèi)固定技術(shù)的生物力學(xué)研究與臨床評(píng)價(jià)[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2014：14-38.

[6]張漾杰.下頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定的臨床應(yīng)用研究[D].昆明醫(yī)學(xué)院，2007：25-50.

編輯/申磊