摘要：為進一步提高我院臨床醫(yī)師合理用藥水平提供參考。依據臨床藥學理論，結合工作實踐，對我院臨床醫(yī)師在用藥過程中容易忽視的問題進行歸納總結，從藥物的選擇和給藥方案的制定兩方面分析不合理的原因，指出由此對治療產生的一些負面影響和潛在的危險。我院臨床醫(yī)師在對患者進行藥物治療中的確忽視了一些問題，有些在臨床工作中隨時發(fā)生，需要引起醫(yī)師的足夠重視。

關鍵詞：臨床醫(yī)師；藥物治療；存在問題；合理用藥

藥物治療是臨床醫(yī)師對患者施治的重要手段之一，尤其在我院肺脾胃科、心腦病科、糖尿病科以及\"門特病\"科中，前來就診或住院治療的患者較多，藥物使用頻率、數量和種類在各科排序中也位于前列；醫(yī)師處于藥物治療的主導地位，基于專業(yè)特點，在接診患者的過程中，他們所關心的往往是對于患者所患疾病的正確診斷，及時有效的藥物治療以及患者病情的發(fā)展變化；而對于藥物本身的藥代動力學特征、藥效學方面的特點以及患者在治療過程中出現的藥物不良反應重視不夠；而且，在治療中醫(yī)師還要受到科室用藥習慣影響，這樣會對患者的療效和用藥安全帶來一些隱患。

1在選擇藥物方面容易忽視的問題

1.1在選擇藥物時，醫(yī)師最容易忽視自身或科室用藥習慣的合理性。針對某一患者，醫(yī)師會按照該種疾病的臨床診療指南及患者病情進行診治，醫(yī)院藥房也準備了多種藥品供選擇；但臨床實際是醫(yī)師受所在科室的用藥習慣的影響，主觀意識認為對于某種疾病，某種治療方案或某種藥物是最好的，這表現在當我們查閱某一科室住院患者的病歷時，會發(fā)現不同的醫(yī)師對患有相同或相似疾病的患者會采用類似的藥物治療方案；在門診，同一醫(yī)師針對不同的患者會開出相同或相似的處方。同時，我們在進行年度或月發(fā)藥量統(tǒng)計時會發(fā)現同一類藥品中，某種藥品的使用量、使用頻率很高，這的確與醫(yī)師個人或科室的用藥習慣有關。由于醫(yī)師多次使用某一藥物，或多次采用某一治療方案，因此，他對于該藥物或該治療方案很熟悉，會首先考慮選擇使用。然而，患有相同疾病的患者性別、年齡不同，他們的身體狀況不同，疾病的嚴重程度也不同，可以推斷出，如果采用相同或相似的治療方案治療效果也不相同。當療效不明顯時，有些醫(yī)師會增大給藥劑量，直至用到藥品說明書中規(guī)定的最大劑量；他們忽視了藥品的毒副作用隨劑量的增加而相應的增大。受用藥習慣的影響，他們沒有及時考慮更換其他的治療藥物或采用聯(lián)合用藥。

1.2在選擇抗菌藥物進行抗感染治療時，忽視了患者的感染部位、程度，忽視了患者對抗菌藥物的敏感性，忽視了抗菌藥物的藥理作用特點，造成了抗感染治療效果不佳，甚至治療失??；在對他們進行抗感染治療時，醫(yī)師往往忽視了抗菌藥物的耐藥性，盲目的加大給藥劑量。還有一些患者沒有細菌感染的癥狀和證據，卻選擇了抗菌藥物進行治療。出現上述這些情況，可能是由于醫(yī)師對于“抗菌藥物臨床應用指導原則”不夠熟悉，在門診就醫(yī)的患者多數只做了血常規(guī)檢查，住院患者藥敏試驗也需幾天才出結果，醫(yī)師只能對患者的感染情況做出大概判斷，在選藥時也只能按照抗菌藥物經驗治療原則選用。

1.3忽視了患者實驗室檢查結果 例如患者血常規(guī)檢查顯示血小板偏低，且而該患者被診斷患有心腦血管疾病，在有這樣情況的患者病例中，我們發(fā)現有些醫(yī)師會選用活血化瘀的中藥制劑靜脈滴注，使用最大劑量，同時口服該類藥物、聯(lián)用小劑量阿司匹林，這用很容易引起患者黏膜出血。又如，患者生化檢驗示白蛋白濃度偏低，有些藥物血漿蛋白結合率較高，如果以常規(guī)劑量使用，勢必造成患者游離血藥濃度偏高產生較嚴重的不良反應。對于血漿蛋白偏低的患者使用血漿蛋白結合率較高的藥物時，應減少給藥劑量，使游離里的血藥濃度維持在一個合理的范圍，而一些醫(yī)師忽視了這一檢驗結果，并沒有進行劑量調整。

1.4忽視了中成藥的藥性用西醫(yī)、西藥理論指導使用中成藥物。我院名義上是一所市屬中醫(yī)院，但是，來自中醫(yī)院校畢業(yè)的醫(yī)生較少，許多醫(yī)生僅僅經過相關中醫(yī)理論培訓而已；因此，在中成藥的應用方面，對于辨證合理用藥、配伍合理用藥以及安全合理用藥并不十分清楚，對于辨證論治、辨病辨證相結合理解得并不深刻，在為患者開具中成藥時，往往依據藥品說明書中的【臨床應用】、【藥理作用】以及【注意事項】中的內容，忽略了【藥物組成】、【功能主治】和【注意事項】，沒有體現出中醫(yī)辨證論治的基本原則，這一點在門診處方中時有發(fā)生：沒有中醫(yī)診斷，兩種或以上功效相同或相似的藥物聯(lián)合使用，如：參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒聯(lián)合使用；依據西醫(yī)診斷為患者開具中成藥物，對患者進行嘗試性治療，再結合患者病情變化調整給藥方案或更換藥物，這是典型的中藥西用的藥物治療方法。

1.5在超說明書用藥時，忽視了潛在的風險 超說明書用藥的現象在國內外臨床實踐中均比較普遍，具有一定的合理性；同時也存在缺乏科學性、規(guī)范性和法律風險等問題，在我院主要表現在兒童用成人藥以及某些藥物的臨床應用擴展上，較常見的是應用\"注射用甲氨蝶呤\"治療類風濕性關節(jié)炎。該藥毒副作用較大，應嚴格控制給藥劑量和療程，以避免嚴重不良反應的發(fā)生。

2在制定給藥方案中容易忽視的問題

2.1忽視了潛在的重復用藥 這種情況主要出現在使用同種或同類藥物不同劑型的聯(lián)合用藥上，例如，在治療腦?；蚬谛牟r，給予兩種不同的活血化瘀中藥制劑聯(lián)合靜滴，或在靜滴的同時又口服同類藥物，這樣會造成在某一時間段內兩藥的血藥濃度重疊，藥理作用加強，發(fā)生內臟器官出血的幾率增大；相類似的還有氨茶堿注射液靜滴聯(lián)用氨茶堿片口服，去乙酰毛花苷注射液靜注聯(lián)用地高辛片口服，前者容易誘發(fā)心律失常，后者易發(fā)生蓄積中毒；為了避免藥理作用的疊加，應根據靜滴藥物的消除半衰期計算口服藥物的給藥時間，并減少口服藥物的給藥次數；因為地高辛和去乙酰毛花苷的半衰期均在30 h以上，不能采用避峰的方法，應結合患者病情選用其中一種。在\"門特病\"的處方中，經常會出現三種或以上活血化瘀的中成藥聯(lián)用，還要加用拜阿司匹林片，很容易引起患者內臟或粘膜出血；在用咨詢窗口，有些服用上述藥物的患者刷牙時出現牙齦出血。

2.2忽視了藥品說明書中對藥品用法用量的規(guī)定，隨意制定給藥劑量、給藥次數，隨意延長療程，這種情況主要出現在醫(yī)師為患者開具的中成藥處方中；眾所周知，藥品說明書包含了藥品安全性、有效性的重要科學信息，是指導醫(yī)師和藥師用藥的法律依據，對于安全、有效用藥起著決定性作用；我們的臨床醫(yī)師對于正確使用藥品說明書重視不夠，他們往往認為中成藥藥理作用比較和緩，毒副作用少且輕微，治療窗寬闊，因此，隨意給出了一個治療方案。這種情況還出現在某些緩釋藥品的處方中：醫(yī)師忽視了緩釋藥品的藥動學特點，將藥品說明書中規(guī)定的1次/d服用改為2次服用，劑量減半，這樣會降低藥物藥理作用的強度，影響療效。還有的門診醫(yī)師忽視了給藥劑量偏大，會對患者產生明顯毒副作用的潛在風險，隨意增加給藥劑量，將需要分次使用藥品按劑量1次/d給予患者，這種情況主要出現在門診靜滴抗菌藥物的處方中，如\"注射用克林霉素磷酸酯\"1.2 g或1.8 g 1次/d靜脈滴注，容易出現不良反應，這可能因為患者沒有時間來醫(yī)院進行2次或以上的靜滴治療。還有些醫(yī)師將含有毒性成分的中成藥長期為患者開具，如\"麝香保心丸\"，該藥成分中含有蟾酥，長期服用易蓄積中毒。

2.3聯(lián)合用藥時忽視了無益的藥物相互作用或配伍禁忌。在我院住院患者病歷或門診處方中出現無益的藥物相互作用頻率較高的有以下幾種：口服或靜滴氨茶堿同時連用乳酸左氧沙星，導致茶堿的肝臟代謝明顯減少，易引起心律失常。口服血管緊張素轉化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥時，聯(lián)合使用阿司匹林，導致降壓作用降低；或聯(lián)合應用保鉀利尿藥，如螺內酯，容易引起患者高鉀血癥；另外一種情況出現在醫(yī)師為住院患者進行治療的長期醫(yī)囑中；由于患者病情復雜，醫(yī)師針對其不同的疾病或不同的癥狀下了不同的醫(yī)囑，致使該患者同時應用十幾種不同的藥物，容易產生難以預料的藥物相互作用，同時增加患者的肝腎負擔；這主要是由于醫(yī)師沒有正確把握患者病情，主次不分造成的。出現配伍禁忌的情況很少，比較常見的是地塞米松磷酸鈉注射液+葡萄糖酸鈣注射液+5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，會產生磷酸鈣沉淀，這是由于忽視了磷酸鹽的作用造成的。

2.4在靜脈滴注給藥時，忽視了對溶媒用量的正確選用，往往表現在溶媒量偏少；我院最常見的是靜脈滴注利巴韋林注射液，500 mg加入到100 ml葡萄糖注射液中，與說明書中規(guī)定的1 ml溶液含1 mg藥物不相符；常見的還有靜脈滴注中藥制劑，醫(yī)師經常選用100 ml溶媒，造成藥物濃度偏高，容易形成細小的微粒，在患者體內誘發(fā)產生血栓或靜脈不適。

綜述是我們所發(fā)現的日常醫(yī)療工作中醫(yī)師容易忽視的用藥問題，具有一定的代表性。因此，我院對醫(yī)師的診療工作進行動態(tài)監(jiān)測，每月召開醫(yī)師大會，對醫(yī)師的用藥進行點評，規(guī)范它們的醫(yī)療行為，使他們嚴格按照診療規(guī)范診治患者，最大限度的克服在藥物治療過程中出現的問題，對全院醫(yī)師的合理用藥水平起到了一定的促進作用。

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編輯/肖慧