摘要：目的 探討外側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效。方法 采用外側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折34例，伴有腓骨骨折者用腓骨遠(yuǎn)端解剖板或重建鋼板固定。結(jié)果 全部隨訪(fǎng)8～16個(gè)月，骨折愈合時(shí)間20～32w，未出現(xiàn)感染及骨不連等并發(fā)癥，斷板2例，經(jīng)外固定處理后愈合。參照J(rèn)ohner-Wruhs脛骨干骨折后最終結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)18例、良9例、可6例、差1例，優(yōu)良率為79.41%（27/34）。結(jié)論 外側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷小，保護(hù)了骨折端血運(yùn)，固定牢靠、愈合快，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較好的方法。

關(guān)鍵詞：解剖型鎖定鋼板；脛骨遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)固定

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床較為常見(jiàn)的一種骨科疾病，脛骨遠(yuǎn)端骨折多因直接或間接暴力損傷所致，直接暴力如重物打擊、重物撞傷、車(chē)輪壓傷等，間接暴力如高處墜落、滑到等。目前，手術(shù)仍是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折最為有效的手段，我院自2012年1月～2014年12月，采用解剖型脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折34例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組34例，其中男26例，女8例；年齡18～70歲，平均（43.5±2.6）歲。致傷原因：交通事故20例，重物砸傷10例，扭傷4例。開(kāi)放性骨折13例，閉合性骨折21例。骨折按AO分型：A1型8例，A2型9例，A3型7例，C1型10例[1]。合并同側(cè)腓骨骨折20例，開(kāi)放性骨折8例。

1.2材料選擇 外側(cè)解剖鎖定鈦合金鋼板（分左右側(cè)），接骨板按照正常人脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)，可根據(jù)骨折情況選用不同長(zhǎng)度的接骨板。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)均在硬脊聯(lián)合麻醉下進(jìn)行仰臥位，患肢上氣囊止血帶，若有腓骨骨折，則先行腓骨切開(kāi)復(fù)位使用腓骨遠(yuǎn)端解剖板或重建鋼板固定，以恢復(fù)小腿長(zhǎng)度。作脛骨遠(yuǎn)端平行于脛骨嵴外側(cè)切口，切口遠(yuǎn)端繞向前方，顯露骨折，清除血腫，盡量減少或不剝離骨膜，直視下復(fù)位，安放鋼板于脛骨前外側(cè)，臨時(shí)固定骨折及用克氏針臨時(shí)鋼板，行X線(xiàn)透視復(fù)位并確認(rèn)螺釘不會(huì)進(jìn)入踝關(guān)節(jié)，觀察骨折復(fù)位情況和鋼板貼附滿(mǎn)意后，分別使用螺釘固定；波及關(guān)節(jié)面的骨折須解剖復(fù)位，碎骨塊盡量復(fù)位，可加用螺釘固定，有骨缺損或關(guān)節(jié)面塌陷則植骨處理。關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管，加壓包扎，可不行外固定。

1.4手術(shù)后處理 引流管可根據(jù)引流量于48～72 h后拔除。手術(shù)后第2d可進(jìn)行足趾背伸、直腿抬高和下肢肌肉舒縮活動(dòng)，預(yù)防使用頭孢類(lèi)抗生素1～2d，開(kāi)放骨折適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。手術(shù)后傷口換藥，2w拆線(xiàn)后可扶雙拐下地不負(fù)重鍛煉。8～12w根據(jù)X線(xiàn)片骨折愈合情況，逐步負(fù)重直至棄拐行走。

2結(jié)果

本組患者的手術(shù)時(shí)間為86～113min，平均（93.5±4.8）min，術(shù)中出血量85～235ml，平均（185.7±50.4）ml。術(shù)后1w左右，所有患者的軟組織腫脹均明顯消退，31例切口Ⅰ期愈合，1例發(fā)生脂肪液化，經(jīng)換藥愈合；2例開(kāi)放性骨折出現(xiàn)皮膚壞死經(jīng)換藥植皮處理愈合，未出現(xiàn)感染骨髓炎等并發(fā)癥；2例斷板，經(jīng)外固定處理后愈合。隨訪(fǎng)時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，所有患者拍片示骨折全部愈合，愈合時(shí)間20～32w。未發(fā)生切口裂開(kāi)、骨筋膜室綜合征、皮膚壞死、骨髓炎、斷釘、退釘、骨不連、鋼板斷裂、感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。參照J(rèn)ohner-Wruhs脛骨干骨折后最終結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)18例、良9例、可6例、差1例，優(yōu)良率為79.41%（27/34）。

3討論

3.1脛骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)及脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn) 脛腓骨由于部位關(guān)系，遭受直接暴力打擊、壓軋的機(jī)會(huì)多，尤其外側(cè)遭受暴力較多，使骨折向內(nèi)成角，小腿重力可使骨折端向后側(cè)傾斜成角，足的重量可使骨折遠(yuǎn)端向外旋轉(zhuǎn)，肌肉收縮又可使骨折端重疊移位，尤其是遠(yuǎn)端骨折，多為長(zhǎng)斜形、螺旋粉碎性骨折，多波及關(guān)節(jié)面，需要解剖復(fù)位。傳統(tǒng)的治療方法有普通接骨板、克氏針、外支架等固定[3]。普通接骨板較厚，安裝時(shí)需要預(yù)彎，占有容積大，切口不易閉合。脛骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)疏松，普通螺釘對(duì)骨把持力差，易出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象。交叉克氏針有固定不牢固，內(nèi)固定容易退出，針尾刺激皮膚疼痛、感染和術(shù)后輔助外固定不能早期鍛煉的缺點(diǎn)現(xiàn)已經(jīng)很少應(yīng)用。使用外支架有釘?shù)栏腥?，跨關(guān)節(jié)固定和換藥時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。解剖型鎖定板在解剖板的基礎(chǔ)上，增加了鎖定功能，該鋼板厚度較薄，解剖型設(shè)計(jì)可使鋼板和脛骨外側(cè)較好貼附，螺釘自外向內(nèi)固定，遠(yuǎn)端向前旋轉(zhuǎn)，螺釘自前向后固定，保護(hù)了下脛腓關(guān)節(jié)，又起到了兩個(gè)平面立體固定效果，對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折有模具成形作用。使用鎖釘，增加了固定強(qiáng)度，術(shù)后可不用外固定，可早期活動(dòng)鍛煉，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[4]。在本次研究中，34例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者在行外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療后，骨折均愈合良好，脛骨干骨折功能恢復(fù)優(yōu)18例、良9例、可6例、差1例，優(yōu)良率為79.41%（27/34）。

3.2手術(shù)注意事項(xiàng) ①不宜急診手術(shù)，對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放傷不是鋼板固定的首選，應(yīng)先行清創(chuàng)，牽引、石膏或外支架固定，清創(chuàng)要徹底，引流要充分[5]。②保護(hù)皮膚及骨組織的血供：手術(shù)切口要直接切到骨膜，不做不必要分離，可以減少損傷，防止皮膚壞死。因脛骨遠(yuǎn)端血供差，易發(fā)生延遲愈合和不愈合，術(shù)中要減少骨膜的剝離，鎖定鋼板可使鋼板與骨之間存在小的間隙，相當(dāng)于體內(nèi)支架，減少了對(duì)骨折血供的干擾，有利于骨折愈合。③有骨缺損和關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)要植骨，促進(jìn)骨折愈合[6]。

3.3手術(shù)條件選擇 ①閉合骨折手術(shù)時(shí)機(jī)在傷后7～10 d左右為宜，手術(shù)過(guò)早，皮膚軟組織腫脹張力大，術(shù)后易發(fā)生皮膚缺血壞死；手術(shù)過(guò)晚，局部軟組織攣縮和骨折部位骨痂生長(zhǎng)，骨折不易復(fù)位。②選用局部軟組織條件相對(duì)較好，沒(méi)有嚴(yán)重的皮膚剝脫傷的病例。③骨折未波及后踝的病例，嚴(yán)重后踝粉碎骨折，固定效果差。④開(kāi)放傷應(yīng)先行清創(chuàng)，傷口閉合，腫脹消退后進(jìn)行。⑤無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病和手術(shù)禁忌證。

總之，外側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷小，保護(hù)了骨折端血運(yùn)，固定牢靠、愈合快；操作不復(fù)雜，容易掌握，適合基層醫(yī)院開(kāi)展，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折較好的方法。

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編輯/申磊