摘要：目的 探討甲狀腺腺葉切除術術后并發(fā)癥發(fā)生的因素與防治。方法 對75例甲狀腺疾患行甲狀腺腺葉切除手術病歷資料進行歷史回顧性分析。結(jié)果 75例行甲狀腺腺葉切除手術無并發(fā)癥60例（80.0%），暫時性低鈣伴手足抽搐9例（12.0%），術后出血2例（2.7%），術后聲音嘶啞3例（4.0%）。結(jié)論 甲狀腺腺葉切除手術中應用精細化的被摸解剖技術可減少因醫(yī)源性損傷所導致術后并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：甲狀腺良性腫瘤；甲狀腺癌；甲狀腺腺葉切除術；并發(fā)癥

甲狀腺腺葉切除術是治療甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺癌的有效治療方法[1，2]。我科自2005年1月～2014年1月對75例甲狀腺疾病的患者行甲狀腺腺葉切除手術，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 75例患者中男25例，女50例，年齡15～79歲，平均（48±25）歲。單側(cè)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺癌56例。甲狀腺癌臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期38例。甲狀腺癌病理分型：單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌37例，濾泡癌16例，髓樣癌2例，未分化癌1例。病例嚴格按照甲狀腺腺葉切除治療的評估因素來選擇。

1.2方法 采用一側(cè)甲狀腺腺葉切除術式，依據(jù)術中冰凍結(jié)果評估及甲狀腺癌患者同時行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃。手術方式：75例甲狀腺腺葉切除術中，行全甲狀腺切除術36例，行甲狀腺腺葉切除術聯(lián)合一側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術32例，行單側(cè)甲狀腺切除+峽部切除術聯(lián)合同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術7例。75例甲狀腺腺葉切除術中，全部顯露同側(cè)喉返神經(jīng)。顯露同側(cè)甲狀旁腺者64例，未能確切顯露甲狀旁腺11例。75例均采用精細化被摸解剖法行甲狀腺腺葉切除。

2結(jié)果

2.1術后發(fā)生并發(fā)癥 75例甲狀腺腺葉切除手術后發(fā)生并發(fā)癥15例。暫時性低鈣伴手足抽搐9例，術后出血2例，術后聲音嘶啞3例。

2.2并發(fā)癥處理及效果 9例暫時性低鈣伴面部麻木、手足抽搐的患者術后即給予靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，手足抽搐的癥狀在1～3d緩解，繼續(xù)口服補充鈣。術后出血患者2例，均有氣管壓迫癥狀，急診手術止血并清創(chuàng)后安返病房，未再出血。聲音嘶啞3例，2例術后6個月聲音代償，1例聲音嘶啞未緩解。

3討論

3.1并發(fā)癥發(fā)生的原因 甲狀旁腺功能低下是甲狀腺腺葉切除術最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，原因：①甲狀旁腺被切除或損傷；②甲狀旁腺血供障礙；③暫時性甲狀旁腺功能調(diào)節(jié)障礙。本組發(fā)生的2例術后出血，手術中雖然做了仔細檢查并止血，但術后仍然有出血，其原因最有可能的是結(jié)扎線不牢而脫落或電凝血栓脫落所致。聲音嘶啞的原因與術中喉返神經(jīng)的損傷有關，雖然所有病例均行單側(cè)解剖喉返神經(jīng)，但術中的操作術后局部的缺血及組織壓迫均可造成喉返神經(jīng)的損傷。

3.2 并發(fā)癥的防治 關鍵在于手術技巧和經(jīng)驗，采用精細化被摸解剖[3]可使全甲狀腺切除術并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。并發(fā)癥的治療：術后出血為嚴重的并發(fā)癥，須立即處理，果斷拆除縫線，清除并嚴密止血，必要時行氣管切開。喉返神經(jīng)損傷一般可予神經(jīng)營養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等保守治療。并發(fā)癥的預防：在行甲狀腺腺葉切除時，采用精細化被摸解剖，即緊靠甲狀腺真被膜解剖，遇細小血管結(jié)扎，特別是在處理下極時不象傳統(tǒng)經(jīng)典手術那樣要求解剖出下動脈后遠離下極，在其主干處結(jié)扎。長期以來，甲狀腺手術中最重視的是以保護喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)為重點，始終遵循上近下遠的原則操作。為預防損傷喉返神經(jīng)，標準甲狀腺手術往往強調(diào)處理甲狀腺下動脈時要盡量靠近主干結(jié)扎或切斷。甲狀旁腺血供主要來自于甲狀腺上下動脈，二者之間有吻合支。甲狀腺大部切除或腺葉切除術一般都要結(jié)扎甲狀腺上動脈。若再結(jié)扎下動脈主干，術中分離甲狀腺時來自上動脈的吻合支不慎破壞，容易導致上下甲狀旁腺缺血壞死。其實，早在20世紀初，精細化被膜解剖技術的雛形就已顯現(xiàn)。1907年著名美國外科醫(yī)師Halsted就曾載文討論過腺葉切除術中如何分離甲狀旁腺及其血供的問題，并提出不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，在腹側(cè)被膜區(qū)緊貼腺體真被膜實施超微化解剖（ultradissection）以避免發(fā)生甲狀旁腺功能減退。遺憾的是，直至上世紀60、70年代，隨著有關甲狀旁腺應用解剖學研究的進展，其觀點才逐漸被接受[4，5]。Thompson等首先報道術中采用被膜解剖法（capsular dissection）分離保護甲狀旁腺及其血供的經(jīng)驗，即靠近腺體真被膜分離結(jié)扎血管的操作，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。喻小紅[6]報道73例改良甲狀腺手術經(jīng)驗，除了術中保留少部分甲狀腺上極組織外，在分離下極時不結(jié)扎下動脈主干，而是在被膜內(nèi)結(jié)扎其細小分支，這實際上就是被膜內(nèi)解剖法。高力等[7]報道180例甲狀腺癌手術精細化被膜解剖法的經(jīng)驗，并認為該方法明顯優(yōu)于經(jīng)典甲狀腺手術方法，建議應該盡早實現(xiàn)從以保護喉返神經(jīng)為中心的觀念向以保護甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)的指導思想轉(zhuǎn)變，提倡徹底改變傳統(tǒng)的上近下遠的做法為上近下也近和緊貼真被膜，逐一分離結(jié)扎進出腺體細小血管屬支的新操作原則。事實上，這樣處理甲狀腺血管的方法有待商榷，因為甲狀旁腺血供主要來自于甲狀腺下動脈，研究表明，80%的術后甲狀旁腺功能減退是由于術中結(jié)扎甲狀腺下動脈主干導致[8]。表面上看來，保護甲狀旁腺與喉返神經(jīng)在手術操作上是相互矛盾的。其實，由于\"精細化被膜解剖技術\"概念的提出，使得二者兩全。近年來，我院采用精細化被膜解剖技術進行甲狀腺手術，在處理甲狀腺血管時廢棄\"上近下遠\"的原則，采用\"上近下近\"的方法，緊靠甲狀腺真被膜解剖，只處理進出甲狀腺的三級血管分支。特別是在處理下極時，不同于國內(nèi)一些學者要求解剖出下動脈后遠離下極，結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。本研究結(jié)果顯示，該技術可明顯降低甲狀腺術中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風險。從而減少了甲狀腺腺葉切除術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]葉學紅，高力，謝磊.甲狀腺全切除術并發(fā)癥的預防[J].中國實用外科雜志，2001，21（12）：734-735.

[2]劉樹榮，石岱義，劉永鋒.甲狀腺全切除術65例報告[J].中國實用外科雜志，2001，21（6）：347-349.

[3]高力，謝磊，葉學紅，等.甲狀腺全切除或近全切除治療180例甲狀腺癌的手術體會[J].外科理論與實踐，2003，8：300-303.

[4]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：310-311.

[5]吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1133-1134.

[6]喻小紅.改良甲狀腺手術方法探討[J].井岡山醫(yī)學?？茖W校學報，2002，9（5）：47-48.

[7]高力，謝磊，葉學紅，等.甲狀腺全切除或近全切除術治療180例甲狀腺癌的手術體會[J].外科理論與實踐，2003，8（4）：301-304.

[8]屠規(guī)益.甲狀腺外科的國際動向及評價.見：屠規(guī)益，主編.現(xiàn)代頭頸腫瘤外科學[M].北京，科學技術出版社，2004：668-674.

編輯/孫杰