摘要：目的 探討急診手術(shù)治療Ⅲ度開放性脛腓骨骨折的手術(shù)方法。方法 回顧性分析急診手術(shù)治療16例Ⅲ度開放性脛腓骨骨折。脛骨帶鎖髓內(nèi)釘組8例，鋼板螺釘組5例，外固定架組3例。結(jié)果 隨訪1～2年，髓內(nèi)釘組傷口均一期愈合，鋼板螺釘組傷口發(fā)生壞死、感染2例，外固定架組發(fā)生傷口感染1例。結(jié)論 徹底清創(chuàng)是防止傷口感染的關(guān)鍵，Ⅲ度開放性脛腓骨骨折急診可采用內(nèi)固定，如骨折粉碎較嚴重，則采用外固定架，總之骨折必須固定，可減輕患者痛苦，縮短住院時間，提高骨折愈合率，便于傷口處理。

關(guān)鍵詞：開放性脛腓骨骨折；內(nèi)外固定；徹底清創(chuàng)

開放性脛腓骨骨折是臨床常見的外傷性疾病，如處理不當(dāng)易導(dǎo)致骨折端局部軟組織感染、壞死，甚至發(fā)生骨外露或骨不愈合等嚴重不良后果，徹底清創(chuàng)后內(nèi)固定是目前臨床常用的處理方法，臨床治療較為棘手[1]。自2012年3月～2013年3月，我科急診治療伴有嚴重軟組織損傷的Ⅲ度開放性脛腓骨骨折16例，最終獲得滿意效果，所有患者均獲隨訪，現(xiàn)報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料 本組16例。男12例，女4例，年齡18～60歲，平均39歲。其中左側(cè)9例，右側(cè)7例，交通事故11例，壓砸傷3例，高處墜落傷2例。骨折部位脛腓骨中下段骨折6例，中段骨折8例，中上段骨折2例。16例開放性脛腓骨骨折，按照Gustilo-Auderson分型標(biāo)準(zhǔn)均為Ⅲ度開放性脛腓骨骨折，軟組織污染損傷嚴重，脛骨帶髓內(nèi)釘組8例，鋼板螺絲組5例，外固定架組3例，其中脛腓骨骨折一期內(nèi)固定14例。

1.2手術(shù)方法 采用連硬膜外或全身麻醉，取仰臥位，用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗傷口，直到清潔為止，然后消毒，再次用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗傷口，根據(jù)傷口及X線情況快速確定手術(shù)方案及內(nèi)固定計劃，能用髓內(nèi)固定盡量帶鎖髓內(nèi)釘固定，如骨折粉碎嚴重，盡量不要游離骨塊，采用外固定架固定，如合并有腓骨骨折，先行腓骨復(fù)位及鋼板固定。術(shù)中盡量少擴大傷口，少剝離軟組織，如骨折端缺損較大，則一期取自體髂骨植骨，縫合前用生理鹽水及雙氧水反復(fù)沖洗傷口，徹底清創(chuàng)，并行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，置引流管負壓引流縫合將皮下及皮膚，如肢體腫脹嚴重，張力較高，不要強行縫合傷口，必要時犧牲小腿外側(cè)皮膚減壓，二期閉合傷口。

2結(jié)果

本組16例隨訪1～2年，髓內(nèi)釘組傷口均一期愈合，平均骨折愈合時間為4個月，鋼板螺釘組骨折愈合時間平均為5個月，發(fā)生皮瓣壞死1例，傷口感染1例。外固定架組骨折平均愈合時間為6個月，發(fā)生傷口感染1例，骨折再移位1例，按照Johner-Wruhs[2]評定標(biāo)準(zhǔn)，髓內(nèi)釘組優(yōu)6例，良2例、鋼板螺釘組優(yōu)3例，良1例，差1例、外固定架組優(yōu)2例，良1例。

3討論

3.1內(nèi)固定選擇 近年來，GustiloⅢ度開放性骨折采用外固定治療已被普遍認可[3]。筆者認為對于GustiloⅢ度開放性骨折，在徹底清創(chuàng)的前提下，可以使用內(nèi)固定，亦可使用外固定架，根據(jù)傷口及X線情況靈活使用固定方式。前提是要復(fù)位固定骨折斷端。一期復(fù)位固定有以下好處[4]：①減輕患者痛苦，免遭再次手術(shù)。②便于傷口換藥處理。③便于護理，減少并發(fā)癥。④可減少住院時間，提高骨折愈合率。⑤可讓患肢早期行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)功能障礙。距骨干骺端7cm以上的脛骨干骨折，盡量使用髓內(nèi)固定，如果是干骺端的骨折，脛骨上下端的骨折，則盡可能采用鎖定鋼板固定，如骨折粉碎嚴重，盡量不要游離骨塊，在對位對線的情況采用外固定架固定。

3.2術(shù)中自體髂骨植骨 筆者認為，對于GustiloⅢ度開放性骨折，在徹底清創(chuàng)的前提下，可以一期采取自體髂骨植骨，以促進骨折愈合，防止術(shù)后骨不連而再次手術(shù)。自體髂骨植骨并發(fā)癥少，骨折愈合率高，是治療開放性粉碎性骨折的首選植骨方法。

3.3手術(shù)對策[5] 對于開放性脛腓骨骨折，徹底清洗清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們一般在骨折固定的前后都要反復(fù)清洗傷口，徹底清創(chuàng)，盡量不要擴大切口，少剝離軟組織，能使用髓內(nèi)固定盡量使用髓內(nèi)固定，能用插入式鎖定鋼板盡量不使用普通鋼板，這樣不用塑性又能維持骨折端得穩(wěn)定，減少剝離，盡量少破壞骨折端的血供，術(shù)中如果皮膚軟組織條件差或者存在缺損時，不要強行縫合傷口，應(yīng)行減張縫合或預(yù)留二期縫合，術(shù)中根據(jù)情況注意多處引流，以防止皮下或腔隙內(nèi)積血引起感染發(fā)生。對于傷口污染較嚴重的開放性骨折，術(shù)中細菌培養(yǎng)非常重要，這樣可以檢測術(shù)中是否徹底清創(chuàng)，而且如果發(fā)生感染，可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗生素[6]，如果皮膚發(fā)生壞死，可去痂待肉芽生長后自體郵票植皮，必要時可用皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

3.4腓骨固定的必要性[7，8] 開放性小腿骨折，大多數(shù)都伴有腓骨骨折，且脛骨為開放性骨折，如果脛骨為嚴重開放性骨折，則腓骨骨折復(fù)位及內(nèi)固定非常必要，因為腓骨解剖復(fù)位及固定后，為脛骨復(fù)位及固定提供了良好的條件：①有利于判斷脛骨的長度及力線。②有利于脛骨骨折固定后的穩(wěn)定性。③有利于早期功能鍛煉。

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