摘要：目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡手術治療高血壓腦出血的應用。方法 從2012年1月～2015年1月40例應用神經(jīng)內(nèi)鏡治療丘腦出血腫手術。結(jié)果 術后1wGCS評分從術前的5.9點至8.8分；術后3d頭部CT掃描，85%以上的血腫清除。手術后，顱內(nèi)感染3例，抗炎后患者恢復。6例死亡在術后1個月；其中因中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡4例，因肺部感染死亡2例。其余34例隨訪半年，表明GOS半年提高4分。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡可以提高手術視野，提高高血壓腦出血患者血腫清除率，提高治愈率。

關鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡；腦出血；高血壓

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見病，其中丘腦出血占12%左右。開顱血腫清除是高死亡率和高致殘率。雖然內(nèi)窺鏡手術損傷小，但通道太窄，造成視覺有限，使血腫清除效果差。在這種情況下，我們使用聚丙烯材料，用于內(nèi)窺鏡手術操作視野好，應用粗吸管進入血腫腔。該方法可以有效地去除丘腦腦室內(nèi)血腫，并迅速緩解腦室擴張現(xiàn)象

1 資料與方法

1.1一般資料 本組40例高血壓腦出血患者，其中18例男患者，22例女患者；年齡39～ 69歲，平均60.1歲；入院GCS評分平均5.9分； 18例左側(cè)血腫，22例右側(cè)血腫；20例Graeb分級Ⅰ級，15例Graeb分級Ⅱ級，5例Graeb分級Ⅲ級。

1.2內(nèi)窺鏡通道是由聚丙烯材料制成，長10cm，管芯為14號Foley管。硬質(zhì)通道外徑為7mm，內(nèi)徑為6mm，2.7mm直徑的內(nèi)窺鏡，吸引管2.5mm。

1.3病例入選標準 年齡<75歲的患者，生命體征正常，沒有嚴重的肝，腎，肺，心和血液系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病，入院時GCS大于5，是graeb I級，graebII級和graebIII級，無graebIV級患者。后外側(cè)丘腦出血破入腦室并腦出血血腫體積大于40ml的類型。

1.4手術方式 全身麻醉，氣管插管，患者仰臥位，術側(cè)肩墊軟枕使頭偏轉(zhuǎn)60°。選擇耳廓最高點向上和向后3cm為穿刺點。頭皮切口，從這一點上鉆孔，用骨鉆將孔擴到一個直徑1cm。14球囊導管置入硬質(zhì)通道，前端留5mm在通道外，便于穿刺。Foley管氣囊注水，導致硬質(zhì)通道完全關閉。穿刺成功，F(xiàn)oley管引流并拔出氣囊。內(nèi)窺鏡和吸管將進入血腫腔清除丘腦腦室內(nèi)血腫。當活動性出血，拔出吸管，直徑3mm的單極電凝吸引管進入血腫腔止血。血腫無活動性出血，在側(cè)腦室引流管的腦室外引流術后2～3d。術后監(jiān)測顱內(nèi)壓，并給予抗炎，止血和降低顱內(nèi)壓治療。

2 結(jié)果

術后7d，40例高血壓腦出血患者GCS評分為9.4分。術后2～3d給予頭部CT掃描，85%以上的血腫清除，無繼發(fā)性腦積水現(xiàn)象。術后顱內(nèi)感染3例，給予抗生素治療。6例死亡在術后1個月，術后1個月內(nèi)的死亡率為15%，其中因中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡4例，因肺部感染死亡2例。其余34例隨訪半年，表明GOS半年提高4分。

3 討論

高血壓丘腦出血一般分4種：背型，中央型，前外側(cè)型和后外側(cè)型。后外側(cè)型居多，而血腫常破入側(cè)腦室，會有占位效應和發(fā)生急性梗阻性腦積水。在腦出血發(fā)生后血腫周圍腦組織損傷，主要包括兩個方面：①通過腦組織壓迫血腫占位效應，使周圍的腦組織缺血、缺氧。②細胞毒性腦水腫由血液的降解產(chǎn)物引起的，并由于丘腦損傷，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等全身癥狀可進一步加重腦組織的損傷[1]。雖然傳統(tǒng)的開顱清除血腫和血腫可減壓較徹底，但也因為對周圍腦組織損傷大，往往在30%以上的死亡率，致殘率高。早期，快速，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術是丘腦出血的治療關鍵。由于對腦室出血合并阻塞腦脊液通路，容易引起急性梗阻性腦積水。不僅發(fā)生引流管阻塞、還可能發(fā)生顱內(nèi)感染并發(fā)癥，由于腦室內(nèi)血腫停留太久導致腦室系統(tǒng)粘連導致梗阻性腦積水可能[2]。所以與腦室內(nèi)出血治療的主要目的是腦室內(nèi)血腫的快速清除，減輕急性腦室擴張和使顱內(nèi)壓下降至正常水平。血腫常規(guī)內(nèi)鏡切除損傷小，但由于內(nèi)鏡的細使抽吸困難，血腫清除率一般在50%以下[3]。同時，由于視野的狹窄，無法準確觀察血腫及腦組織的操作和界面，很難把握的尺度，容易引起繼發(fā)性損害。此外，內(nèi)窺鏡手術是在傳統(tǒng)的需水為介質(zhì)的成像，易致出血，腦脊液混濁，視力模糊。我們使用硬通道血腫清除為手術通道，以空氣為介質(zhì)，允許較大的吸管（2.5mm直徑）為血腫腔吸除血腫，效率大大提高。因為視野清晰，觀察血腫及腦組織界面好，能減少損傷情況的發(fā)生。在活動性出血的同時，單極電凝止血吸引裝置的應用是不難的。應用這種方法，在85%以上的血腫清除率，殘余的小血腫可在2d內(nèi)引流干凈。手術除去大部分的血腫，損傷小，降低顱內(nèi)壓，使急性腦積水現(xiàn)象得到緩解，本組患者手術死亡率僅為15%，手術后6個月，GOS評分為4.0分，與傳統(tǒng)的開顱手術和單純內(nèi)鏡下血腫清除術相比具有明顯的優(yōu)勢。只有7mm直徑的硬通道，放置在術中不會對腦組織造成嚴重的損害。該材料是聚丙烯組合物，無毒、價廉，易消毒的一次性?？梢宰鳛槌Ｒ?guī)儀器內(nèi)窺鏡手術。

參考文獻：

[1] Adams RE， Diringer MN. Response to external ventriculardrainage in spontaneous intracerebral hemorrhage withhydrocephalus [J]. Neurology， 1998， 50： 519-523.

[2] 王紀軍. CT引導錐顱軟通道引流術治療高血壓腦出血[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2011，16：689-690.

[3] Cho DY， Chen CC， Hseih PC， et al. Endoscopic surgery forspontaneous basal ganglion hemorrhage： comparing endoscopicsurgery， stereotactic aspiration and craniotomy in non-comatose patients [J]. Surg Neurol， 2006， 65： 547-556編輯/馮焱