隨著環(huán)境污染的日嚴(yán)重，肺癌發(fā)病率逐年增加，中心型肺癌患者也明顯增多。而此類患者就診時(shí)腫瘤多已侵犯心包、肺靜脈，乃至胸降主動(dòng)脈，但遠(yuǎn)處臟器未見轉(zhuǎn)移灶，常規(guī)手術(shù)切除無法切除干凈，同時(shí)在處理心臟大血管時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。我院于2011年在體外循環(huán)下經(jīng)心包內(nèi)行左全肺切除+主肺動(dòng)脈成形+隆突成形術(shù)2例，獲得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料均為男性患者，年齡45～50歲，經(jīng)胸部CT增強(qiáng)掃描、肝膽脾腹膜后淋巴結(jié)彩超、頭部CT、纖支鏡以及活檢明確診斷為中心型鱗狀細(xì)胞癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤侵犯壓迫或者包繞肺動(dòng)靜脈、侵犯降主動(dòng)脈等。常規(guī)側(cè)開胸手術(shù)無法徹底切除或手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)極高，遂采用體外循環(huán)下經(jīng)心包內(nèi)全肺切除+主肺動(dòng)脈成形+隆突成形術(shù)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 本組2例患者，術(shù)前肺功能評估，輕度通氣功能障礙1例，中度通氣功能障礙1例，換氣功能正常2例。無嚴(yán)重心肝腎功能不全。

1.3體外循環(huán)的實(shí)施 預(yù)充體外循環(huán)裝置，排除管道內(nèi)氣體，適當(dāng)?shù)南♂屟?，調(diào)節(jié)患者體內(nèi)的酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，并對體外循環(huán)患者的生理指標(biāo)進(jìn)行檢測和抗凝。

1.4手術(shù)經(jīng)過 患者取左側(cè)抬高位，墊胸枕，常規(guī)行左橈動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下深靜脈穿刺，建立橈動(dòng)脈及中心靜脈壓監(jiān)測，常規(guī)消毒、鋪巾。經(jīng)胸部正中作一長約15cm切口，縱形劈開胸骨（其中1例經(jīng)第2肋間處橫斷左側(cè)胸骨進(jìn)入胸腔），縱形切開心包懸吊，全身肝素化后，常規(guī)建立體外循環(huán)，于主動(dòng)脈根部用1：4氧合血直接灌注，心臟停跳后，在心包內(nèi)游離主肺動(dòng)脈、左上肺靜脈以及左下肺靜脈，切斷并縫扎，其中1例侵犯心包以及左房底部，與左肺動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、食管、左肺靜脈以及左側(cè)主支氣管侵犯粘連，左上、下肺靜脈已壓閉，左肺動(dòng)脈受壓變窄，左側(cè)主支氣管受壓變窄，左下肺支氣管被壓閉，侵犯膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)，隆突下淋巴結(jié)融合成團(tuán)，遂行左全肺切除+主肺動(dòng)脈成形+隆突成形+部分左房切除術(shù)+部分心包切除術(shù)，1例侵犯心包，與左肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、左上肺靜脈緊密粘連，左肺動(dòng)脈、左上肺靜脈已壓閉，行左肺全切除+主肺動(dòng)脈成形+隆突成形+部分心包切除術(shù)。其中支氣管處理同常規(guī)肺切除術(shù)式。余步驟同常規(guī)術(shù)式。

2 結(jié)果

本組患者無死亡病例，無心衰以及腦梗等不良反應(yīng)發(fā)生，無體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無肝素相關(guān)性溶血，術(shù)后嚴(yán)格控制靜脈液體入量，間斷予以輸注白蛋白、利尿，術(shù)后其中病例1發(fā)生快速性房顫和竇性心動(dòng)過速，經(jīng)予以抗心律失常藥物處理后終止。病例2發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)治療，2例患者術(shù)后隨訪1年，聲音基本恢復(fù)正常。術(shù)后患者CEA降至正常，患者隨訪2年均存活。見表1。

3 討論

目前肺癌的首選治療方法仍是手術(shù)治療。中心型肺癌易侵入周圍組織，如心臟大血管、氣管、乃至食管，因此常規(guī)手術(shù)方法很難將腫瘤病灶清除干凈，且手術(shù)過程中患者因血管損傷發(fā)生大出血的幾率較高，在很大程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用是近年來肺外科領(lǐng)域重點(diǎn)研究項(xiàng)目之一，在局部晚期中心型肺癌患者臨床治療中的應(yīng)用可顯著改善患者肺循環(huán)壓力及血流，降低患者血管損傷后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)性，即使發(fā)生出血也可通過自體血回輸及時(shí)糾正失血，降低手術(shù)治療難度，提高手術(shù)治療效果。同時(shí)體外循環(huán)計(jì)數(shù)下患者的心肺均無血流，能夠給手術(shù)醫(yī)師提供一個(gè)更開闊的無血手術(shù)區(qū)域，利于手術(shù)醫(yī)師操作，在有效減少患者術(shù)中出血量的同時(shí)，利于腫瘤病灶的切除。此外，體外循環(huán)技術(shù)下，病灶侵及胸主動(dòng)脈也可行手術(shù)治療，且術(shù)中經(jīng)心包切除肺血管，有效減少了腫瘤組織與健康組織的接觸，降低了腫瘤組織發(fā)生局部種植的可能性。

楊丹[1]等報(bào)道1例于體外循環(huán)下同期行主動(dòng)脈弓左心房右肺動(dòng)脈部分切除重建以及左肺全切術(shù)后患者，該患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪8個(gè)月未復(fù)發(fā)。欒永[2]報(bào)道一組肺部腫瘤手術(shù)也取得很好的效果，1年生存率達(dá)60%，2年生存率為23%。膜肺、抑肽酶以及血小板保護(hù)劑的應(yīng)用，使體外循環(huán)因肝素化導(dǎo)致出血發(fā)生率極少見。廖祥麗[3]等報(bào)道了4例于體外循環(huán)下行肺切除術(shù)患者，臨床上術(shù)后未出現(xiàn)體外循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥。盡管術(shù)后每個(gè)人需補(bǔ)充血液制品，但無1例因術(shù)后出血行二次開胸。本組患者術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查腫瘤標(biāo)志物未見升高，胸部CT未見縱隔淋巴結(jié)增多，術(shù)后予以輔助化療，隨訪1年均存活。

本組手術(shù)中經(jīng)心包內(nèi)切除肺血管，減少了與腫瘤組織接觸，減少了腫瘤細(xì)胞局部種植可能[4]。體外循環(huán)不僅適用于侵犯心臟大血管肺癌手術(shù)治療，也適用于侵犯心臟大血管的肝癌、腎癌、腎上腺腫瘤以及腦血管腫瘤等[5]?？傊w外循環(huán)用于局部晚期中心型肺癌的臨床治療，可有效改善患者的臨床治療效果，提高患者的生存質(zhì)量，是一種值得臨床深入研究和應(yīng)用的治療手段。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊丹，楊波.體外循環(huán)下局部晚期中心型肺癌切除術(shù)的手術(shù)配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，17（6）：1598-1600.

[2]欒永，譚慶偉，卞曉明.體外循環(huán)在局部晚期肺惡性腫瘤切除手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國肺癌雜志，2011，03（2）：275-277.

[3]廖祥麗，范士志，李志平，等.體外循環(huán)在局部晚期肺癌擴(kuò)大切除中的應(yīng)用[J].中國肺癌雜志，2006，04（5）：349-351.

[4]孔亞梅，彭云武，李玉新，等.不同照射野三維適形放療在局部晚期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，02（11）：303-305.

[5]陳勝，許林，蔣峰.單側(cè)肺循環(huán)阻斷術(shù)在局部晚期非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2012，08（9）：1106-1109.編輯/哈濤