摘要：牙周疾病和牙髓疾病的發(fā)病因素和病理過程雖不完全相同，但它們所引起的炎癥和免疫反應(yīng)有相似之處。通過闡述影響牙髓病理變化的因素，探討了牙周牙髓相互交聯(lián)的途徑，之后提出了牙髓病變對局限性牙周炎的影響，及臨床治療中應(yīng)注意的要點(diǎn)，以為局限性牙周炎的診斷和治療提供參考。

關(guān)鍵詞：牙髓病變；局限性牙周炎；口腔

牙周炎和牙髓炎都是口腔科常見病，而且牙周炎是引起牙齒缺失的主要原因[1]。它們分別發(fā)生在牙周和牙髓兩種不同的組織，但是由于這兩個組織在解剖結(jié)構(gòu)上相互交通，故可互相感染。因此，詳細(xì)了解牙周疾病與牙髓疾病的相互關(guān)系可有助于正確的診斷、治療及評估患牙的預(yù)后。

1牙髓病理的相關(guān)影響因素分析

導(dǎo)致牙髓病理出現(xiàn)各種變化現(xiàn)象的影響因素多種多樣，常見的包括物理或者化學(xué)刺激、細(xì)菌感染和各種免疫反應(yīng)。其中，以細(xì)菌感染為最常見的影響因素，而物理因素則主要有溫度、急慢性損傷、激光以及電流等，而化學(xué)因素則主要有窩洞消毒充填或者墊底等。牙髓的增齡性變化是指隨著年齡的增加，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理性的變化[2]。各種不良刺激也會使人體的牙髓的出現(xiàn)各種病理性的變化，鑒于此，在考察一些特定的病理性因素對人體牙髓病理性變化的相關(guān)影響時，要最大限度地排除增齡性變化的干擾。在人體結(jié)構(gòu)中，成牙本質(zhì)細(xì)胞有著形成人體牙本質(zhì)的重要功能。因此伴隨著人們年齡的不斷增長，其髓腔附近的牙本質(zhì)會出現(xiàn)逐漸增多的趨勢，導(dǎo)致牙髓體積出現(xiàn)逐漸縮小的現(xiàn)象。具體來說，髓室的變化主要是由大變小，而髓角的變化則主要是由高變低，導(dǎo)致根管的變化主要是由粗變細(xì)，并越來越復(fù)雜，導(dǎo)致根尖孔逐漸變窄；同時，人體牙髓內(nèi)成的纖維細(xì)胞不斷地減少和變小；此外，成牙本質(zhì)細(xì)胞層由最初的高柱狀可逐漸地轉(zhuǎn)化為扁平狀或者立方狀，并逐漸被埋于磨牙髓的室底部位，甚至完全消失；與此同時，牙髓基質(zhì)因由于其自身水分的逐漸喪失，會變得更為粘調(diào)。隨著細(xì)胞成分的不斷減少，膠原纖維也會隨著不斷減少，而成熟的膠原纖維難以徹底地從牙髓中被清除，所以，膠原纖維在牙髓內(nèi)的堆積可使牙髓出現(xiàn)纖維變性。

2牙周與牙髓進(jìn)行交聯(lián)的方式

從解剖學(xué)的角度來說，牙周與牙髓是相互交聯(lián)的，從組織發(fā)生學(xué)的角度來說其最初來源均為外胚間的葉組織。在臨床上，牙髓根尖周病和牙周炎的致病因素，臨床表現(xiàn)以及病情發(fā)展過程存在這明顯的不同之處，但是受到感染的牙髓中和牙周袋中都伴有一定的混合感染現(xiàn)象，且均已厭氧菌為最主要的致病菌，其炎癥現(xiàn)象和相應(yīng)的免疫反應(yīng)存在著共同點(diǎn)。從這個意義上來說，牙周與牙髓這兩個部位的各種病變以及感染能夠相互擴(kuò)散、互相影響，這也是牙周牙髓合并癥較為常見的原因所在。具體來說，牙周與牙髓的交通途徑主要有以下幾種：

2.1根尖孔 根尖孔是牙周和牙髓相互交聯(lián)的最重要的通道，神經(jīng)、血管和淋巴通等均借助于根尖孔進(jìn)行彼此之間的通連，這就導(dǎo)致炎癥病變和各種感染容易相互影響和擴(kuò)散。具體來說，牙髓的病變或炎癥或可借助于根尖孔的連接作用致使牙槽骨以及牙根出現(xiàn)明顯的吸收現(xiàn)象。

2.2側(cè)枝根管 在人體牙根的發(fā)展中，如果Hertwig上皮根鞘存在嚴(yán)重的穿孔現(xiàn)象，便可以使牙髓組織和牙囊結(jié)締組織相通，形成側(cè)枝根管（也稱根管的側(cè)枝）。側(cè)枝根管和副根管是根管系統(tǒng)的一部分，這使牙髓組織和與牙周組織之間的聯(lián)系通道變得更為復(fù)雜，使得牙髓牙周聯(lián)合病變 更易發(fā)生。這些側(cè)枝在牙齒發(fā)育成熟后，逐漸變窄或封閉，但仍有一部分殘存下來。如果患者的牙周袋較深且已經(jīng)接近人體牙根尖的1/3處之時，便會對其牙髓組織產(chǎn)生明顯的影響。此外，在患者的根分叉部位也可存在20～60%的牙有側(cè)枝，也可被稱為副根管，在實(shí)際臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)同個牙齒卻存在多個根管側(cè)支的現(xiàn)象。截至目前，雖然關(guān)于側(cè)副根管的發(fā)生率這一問題尚且存在著分歧，但大多數(shù)研究人員均認(rèn)為側(cè)副根管可以顯著地加重牙周牙髓疾病感染的病情。

2.3本質(zhì)小管 正常牙根的表面往往會有牙骨質(zhì)的全面覆蓋，且其通透性顯著較低，但也有10%的牙齒表面不存在牙骨質(zhì)覆蓋的現(xiàn)象，導(dǎo)致牙本質(zhì)往往完全暴露。牙頸部位所覆蓋的牙骨質(zhì)往往相對較薄，極易遭到磨除或者刮除，致使其下方部位牙本質(zhì)的完全暴露。此外，如果牙根表面的牙骨質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p傷，或明顯的牙骨質(zhì)吸收現(xiàn)象等均可致使牙本質(zhì)小管完全暴露。在人體牙齒結(jié)構(gòu)中，牙本質(zhì)小管可以貫通于人體牙本質(zhì)全層，因此菌藥物、各種毒性產(chǎn)物和染料等都能夠造成雙向滲透，并可以相互影響。側(cè)副根管、根尖孔和牙本質(zhì)小管（無牙骨質(zhì)覆蓋）是相互連通的關(guān)系，此外，細(xì)小血管、沙比纖維和淋巴管等也屬于重要的交聯(lián)途徑。總之，牙周組織與牙髓組織相互關(guān)聯(lián)，密不可分。

3牙髓病變對局限性牙周炎的影響

由于牙周炎的高患病率以及根分叉區(qū)和牙根表面的側(cè)副根管比例大，這就導(dǎo)致牙周炎患牙的牙髓感染成為重要的研究內(nèi)容。牙髓源性的牙周病變往往會迅速擴(kuò)散，并直至人體的齦溝部位，可增加局部牙周病變的發(fā)作次數(shù)，也會加深牙周袋。發(fā)生嚴(yán)重病變現(xiàn)象的牙髓可以對牙周組織產(chǎn)生明顯影響，導(dǎo)致其出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)。所以，牙髓病變?nèi)绻蜓例X結(jié)構(gòu)中的牙周組織進(jìn)行迅速擴(kuò)散，便極有可能造成局限性牙周炎，而且也會向患者的口腔內(nèi)進(jìn)行迅速擴(kuò)散。側(cè)枝根管及副根管在局限性牙周炎的發(fā)生率、數(shù)量均明顯高于廣泛性牙周炎，提示人們由于這些側(cè)枝及副根管的存在和數(shù)量，根管內(nèi)的細(xì)菌、細(xì)菌毒素以及炎癥性物質(zhì)通過更多的側(cè)枝及副根管這一途徑影響牙周組織，進(jìn)而使得牙髓病變在局限性牙周炎發(fā)生、發(fā)展過程中起到了重要的作用[3]。局限性牙周炎患者的口腔衛(wèi)生狀況較廣泛性牙周炎患者要好，可見并不是單純的牙石刺激造成的牙槽骨吸收，角形吸收在局限性牙周炎中多發(fā)，也提示牙髓病變通過側(cè)枝及副根管對牙槽骨的吸收起到了一定的作用。

在局限性牙周炎中，只要牙周破壞不太嚴(yán)重，牙齒松動度不大，就應(yīng)立足于保留患牙。由于存在牙髓病變的潛在影響，針對局限性牙周炎可保留的患牙應(yīng)及早進(jìn)行完善的根管治療以消除危險(xiǎn)因素。Vakalis等[4]研究發(fā)現(xiàn)，牙周牙髓聯(lián)合病變的患者牙周治療前先進(jìn)行根管治療，可改善牙周臨床檢查指標(biāo)并增加牙槽骨高度。

通過以上對局限性牙周炎的致病機(jī)理及影響因素分析，可以對制定局限性牙周炎的治療計(jì)劃提供一定的借鑒意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐保東，高德，劉智永.牙髓病變對局限性牙周炎的影響[J].國際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，41（06）：655-657

[2]王建.牙周病基礎(chǔ)治療研究進(jìn)展[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2012.

[3]李晶.慢性牙周炎中血管發(fā)生的表達(dá)變化及相關(guān)性分析[D].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)，2014.

[4]Vakalis SV，Whitworth JM， Ellwood RP，et al.A pilot study of treatment of periodontal-endodontic lesions[J].Int Dent J，2005， 55（5）：313-318.

編輯/孫杰