摘要：目的 評價非手術治療肱骨近端三部分骨折臨床療效。方法 采用非手術治療肱骨近端三部分骨折43例納入保守組，采用手術治療40例納入手術組，跟蹤隨訪，對比治療前、24個月后肩關節(jié)Neer評分與并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 24個月后，保守組、手術組疼痛、功能、活動、解剖評分均高于治療前，保守組活動、解剖評分低于手術組，保守組中度與重度重癥發(fā)生率、傷口愈合不良率、涉及患者比重低于手術者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 復位、外固定、用藥等非手術綜合療法也適用于治療肱骨近端三部分骨折，絕大多數(shù)患者肩關節(jié)評分可恢復或接近正常水平，并發(fā)癥發(fā)生風險較小，后遺癥是致肩關節(jié)共評分不佳的主要原因。

關鍵詞：肱骨近端骨折；保守治療；療效觀察

肱骨近端骨折約占全身骨折的4%～5%，是最常見的骨折類型之一[1]。肱骨近端骨折多見于老年人，隨著人口老齡化步伐的加快，預計30年后可增長3～5倍[1]。三部分骨折是肱骨近端骨折常見分型，關于其治療方法的選擇一直存在爭議。近年來，非手術治療逐漸受到醫(yī)師與患者青睞。本院以非手術方法治療肱骨近端三部分骨折43例，療效較滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以骨科2013年1月～2014年4月，收治的肱骨近端三部分骨折作為研究對象。其中采用非手術治療43例納入保守組，其中男21例、女22例，年齡22～74歲、平均（55.8±14.8）歲，受傷至送院時間0.5h～5d、平均（5.2±0.4）h，其中肱骨外科頸合并大結節(jié)骨折27例、肱骨外科頸合并小結節(jié)骨折16例。采用手術治療40例納入手術組，其中男19例、女21例，年齡24～72歲、平均（55.9±14.8）歲，受傷至送院時間0.4h～5d、平均（5.1±0.5）h，其中肱骨外科頸合并大結節(jié)骨折24例、肱骨外科頸合并小結節(jié)骨折16例。兩組患者年齡、性別、傷情、發(fā)病至送院時間等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 保守組

1.2.1.1準備 ①3%鹽酸普魯卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；②協(xié)助患者取坐位或仰臥位；③據(jù)術前X線制定的整復方案，進行復位、固定。

1.2.1.2手法復位、固定于處理 ①牽引，三人操作，近端布帶對側牽引，遠端協(xié)助患者抱肘上部屈曲位，沿上臂縱軸對抗牽引，術者環(huán)抱骨折斷端，伸拔牽引調整，據(jù)受力部位選擇不同的校正方案，切忌暴力，提按，遠端助手配合牽引，近端上提下按校正側方移位，推壓結節(jié)，上舉過頂校正向前成角畸形；②手法穩(wěn)定遠端折斷端，互相嵌插尺骨鷹嘴處兩折端；③固定：制作外固定物，進行固定，鋼絲托板固定患肢于屈肘90°前壁中立或旋后位，懸吊制動[2]；④復查與處理：X線評估服務情況，若不理想可行二次整復，行患肢遠端循環(huán)測定。

1.2.1.3用藥 ①早期（傷后7～10d）給予活血化瘀、消腫止痛藥物，如七味三期口服液、創(chuàng)傷消腫片等；②中期（11～12d），給予活血化瘀、接骨續(xù)筋藥物，如雙龍接骨片；③晚期（傷后30～35d）給予活血化瘀、軟堅散結、強筋健骨、補益肝腎藥物，主要包括六味地黃丸、腎氣丸等，必要時給予食療，如鴿子湯，補氣活血。

1.2.2 手術組 臂叢或全麻，沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。肩關節(jié)前外側弧形切口，長約15cm，三角肌胸大肌間隙入路，顯露骨折端，直視下復位，合并處理肩袖傷，牽引復位，克氏針臨床固定，X線評估復位情況，選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板，安置，以鉆頭導向器，釘入鎖定螺釘3～5枚，X線復查。沖洗術區(qū)，放置引流管，逐層縫合。術后3～5d，給予抗感染治療，安排早期康復訓練，10～14d可拆除縫合線。

1.3觀察指標 連續(xù)隨訪24個月，X線評估骨折端愈合情況。調取病歷報告，評估手術或外固定后腫脹程度，分為輕度、中度、重度，術后常見輕度腫脹。隨訪，統(tǒng)計術中以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括傷口愈合不良、感染、骨折移位、內固定松動、骨折愈合不良、后遺癥發(fā)生等。Nerr量表評價肩關節(jié)功能評分。

1.4統(tǒng)計學處理 以SPSS18.0軟件包處理所獲數(shù)據(jù)資料，以（x±s）表示計量資料，以[n（%）]表示計數(shù)資料，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后Neer評分變化對比 24個月后，保守組、手術組疼痛、功能、活動、解剖評分均高于治療前，保守組活動、解剖評分低于手術組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 保守組中度與重度重癥發(fā)生率、傷口愈合不良率、涉及患者比重低于手術者，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

肱骨近端三部分骨折過去常以切開復位固定手術治療，旨在獲得滿意復位，去除碎骨，牢固固定，促骨愈合，恢復肩關節(jié)形態(tài)功能。本次研究中，手術組并發(fā)率32.5%，其中不乏骨折移位、骨折愈合不良等嚴重并發(fā)癥。主要原因可能為：①手術所致繼發(fā)性損傷，如軟組織、袖帶、神經(jīng)與血管損傷，影響術后恢復；②創(chuàng)面大，恢復時間長，可致廣泛的微循環(huán)障礙，引發(fā)術后腫脹影響切口愈合；③患者自我護理能力不佳，造成繼發(fā)性損傷[3]。

保守組通過手法復位、固定、用藥，結果顯示多數(shù)患者肩關節(jié)Neer各維度評分達到或接近正常水平，骨折臨床愈合，且術后中度與重度重癥發(fā)生率、并發(fā)率低于手術組，患者表示滿意。

值得注意的是，保守組24個月后活動、解剖評分低于對照組。可能原因為：①非直視下操作，復位效果欠佳；②碎骨等雜質未清除；③因外固定，術后無法開展早期康復訓練；④后遺癥發(fā)生風險相對較高。盡管有以上缺點，但保守治療相較于手術治療肱骨三部分骨折，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、簡單、價格低廉、適應證廣等優(yōu)點，仍具有較高的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]樊嶸，馮彥華，王詩波，等.手術與非手術治療老年肱骨近端復雜骨折療效比較[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（9）：1029-1031.

[2]戈允申，陳世益.肩關節(jié)功能評分系統(tǒng)的現(xiàn)狀和展望[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：786-789.

[3]朱乃鋒，陳云豐.肱骨近端骨折內固定物穩(wěn)定性的生物力學分析[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（12）：1459.編輯/哈濤