摘要：目的 觀察和探討肝切除手術(shù)與ERCP治療IHS的臨床療效。方法 選擇2012年1月～2014年8月我院接診的IHS患者96例，隨機(jī)將患者分為觀察組和對(duì)照組兩組，各48例。其中觀察組采取ERCP治療；而對(duì)照組采取肝切除手術(shù)治療。對(duì)比兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)情況以及和發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下次活動(dòng)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間分別為（112.4±16.4）min、（4.2±1.3）d和（28.2±5.6）h，而對(duì)照組為（142.4±12.9）min、（5.7±2.2）d和（43.4±8.4）h，兩組相比（P<0.05）；觀察組結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率和惡變率為14.6%（7/48）、25.0%（12/48）和8.3%（4/48），對(duì)照組為10.4%（5/48）、18.8%（9/48）和6.3%（3/48），兩組相比（P>0.05）；且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 ERCP術(shù)治療IHS具有顯著的療效，術(shù)中失血更少，且術(shù)后恢復(fù)快，且安全可靠，是臨床上較佳的治療選擇之一。

關(guān)鍵詞：肝切除術(shù)；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石

Abstract：Objective To observe and compare the clinical effect of liver resection and endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）in the treatment of intrahepatic bile duct stones（IHS）.Methods 96 patients with IHS accepted surgical treatment in the hospital from January 2012～August 2014 were selected，patients were randomly divided into observation group and control group，each with 48 cases.Observation group accepted ERCP surgery；while the control group received traditional liver resection.Intraoperative situations and postoperative recovery time as well as the occurrence of complications in two groups were recorded and compared.Results Observation operative time，postoperative flatus next event time and time respectively（112.4±16.4）min，（4.2±1.3）d and（28.2±5.6）h，while the control group was（142.4±12.9）min，（5.7±2.2）d and（43.4±8.4）h，compared the two groups，the difference was statistically significant（P<0.05）；observation group residual stone rate，recurrence and malignant transformation rate of 14.6%（7/48），25.0%（12/48）and 8.3%（4/48）in the control group was 10.4%（5/48），18.8%（9/48）and 6.3%（3/48），compared the two groups，the difference was not statistically significant（P>0.05）；and the incidence of complications in the observation group was significantly lower than the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ERCP has a significant effect for IHS，with less blood loss and faster recovery，as well as security，thus is one of the better treatment options on clinical and should be further promoted.

Key words：Liver resection；ERCP；IHS

IHS是指分布于左右肝管匯合處以上各級(jí)肝膽管內(nèi)的結(jié)石，是膽道外科常見疾病，其發(fā)病與膽道細(xì)菌及寄生蟲感染、膽道阻塞以及膽道淤積狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)。隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的提升，飲食習(xí)慣和食物結(jié)構(gòu)的變化，尤其是高蛋白、高糖和奶制品攝入的增加，IHS的發(fā)病率正逐年增加[1]。傳統(tǒng)對(duì)于IHS治療的方法有肝切除術(shù)、膽總管切開取石\"T\"管引流術(shù)等，然而手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷大，術(shù)后并發(fā)癥更多，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間長(zhǎng)，大大增加了患者的醫(yī)療成本和時(shí)間成本[2，3]。我院在2012年1月～2014年8月，對(duì)48例IHS患者采取ERCP術(shù)治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2014年8月在我院接受手術(shù)治療的IHS患者96例（已經(jīng)過B超、ERCP和MRCP等影像學(xué)檢查確診）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀符合HIS各式手術(shù)適應(yīng)癥；②B超、ERCP或MRCP提示IHS，伴或不伴膽囊結(jié)石、膽囊炎；③術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上；④患者身體狀態(tài)對(duì)手術(shù)耐受。觀察組：男性27例，女性21例，年齡21～76歲，平均年齡（47.2±14.8）歲，結(jié)石直徑為0.4cm～2.4cm，左肝33例，右肝2例，混合型9例，合并肝膿腫10例，肝汁性肝硬化4例，門脈高壓3例；對(duì)照組：男性26例，女性22例，年齡22～75歲，平均年齡（48.0±14.2）歲，結(jié)石直徑為0.6cm～2.6cm，左肝31例，右肝3例，混合型11例，合并肝膿腫8例，肝汁性肝硬化5例，門脈高壓2例。

1.2方法 肝切除術(shù)：患者實(shí)施肝切除術(shù)+\"T\"引管流，其中23例附加膽囊切除術(shù)，1例附加肝左外葉切除，1例合并I型膽總管囊腫者附加膽總管囊腫切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[4]。

ERCP術(shù)：術(shù)前常規(guī)禁飲6h，肌注安定10 mg，山莨菪堿 20mg及哌替啶50 mg口服消泡劑，所有患者先行ERCP檢查，依據(jù)檢查所見，結(jié)合患者年齡及病史特點(diǎn)，采取相應(yīng)治療性ERCP。取石后再用氣囊清掃膽道，依術(shù)中情況決定是否行膽管引流[5]。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)中情況和術(shù)后恢復(fù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下次活動(dòng)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間，并對(duì)術(shù)后出血、切口感染、腹腔感染和術(shù)后膽瘺等并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下次活動(dòng)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間比較[6] 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下次活動(dòng)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率和惡變率比較 觀察組結(jié)石殘余率、復(fù)發(fā)率和惡變率為14.6%（7/48）、25.0%（12/48）和8.3%（4/48），對(duì)照組為10.4%（5/48）、18.8%（9/48）和6.3%（3/48）（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3討論

目前手術(shù)治療是膽道系統(tǒng)結(jié)石的最有效方式，然而部分HIS患者由于其結(jié)石、狹窄分布廣泛，膽管炎反復(fù)發(fā)作，其中許多患者都伴有不同程度的膽汁性肝硬化，大范圍的肝切除以及過長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間都會(huì)增加手術(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此并不是每一位患者都能耐受肝切除手術(shù)[7，8]。隨著各種內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和改進(jìn)，逐漸涌現(xiàn)出多種IHS的治療方式，ERCP術(shù)因其具有的微創(chuàng)性、術(shù)后恢復(fù)更快以及醫(yī)療成本更低的特點(diǎn)在我國(guó)迅速開展，得到越來越多肝膽外科醫(yī)師和患者的親睞[9]。

本次研究對(duì)48例IHS患者采取ERCP術(shù)治療，同時(shí)對(duì)另外48例IHS患者采取肝切除術(shù)治療。由于ERCP是膽管疾病患者診斷和治療具有優(yōu)勢(shì)的方式，因而熟練并嚴(yán)格的掌握ERCP術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥是預(yù)防ERCP術(shù)后感染的重要舉措。ERCP的適應(yīng)癥主要有：各種膽道疾病，如膽總管、肝內(nèi)膽管及膽囊結(jié)石、膽總管梁惡性狹窄，膽道蛔蟲病等；胰腺疾病，如胰管結(jié)石、胰管炎性狹窄和胰腺占位的診斷；其他如壺腹部周圍腫瘤、肝胰壺腹部括約肌功能障礙等。ERCP作為非手術(shù)治療方法，其結(jié)石并發(fā)癥低，對(duì)患者的創(chuàng)傷也較小，但是過去的研究發(fā)現(xiàn)[10，11]，ERCP只取出了結(jié)石并未改變肝內(nèi)膽管的狹窄、萎縮、纖維化等病變情況，故結(jié)石復(fù)發(fā)率和惡化率高，本研究也發(fā)現(xiàn)ERCP術(shù)治療的患者其復(fù)發(fā)率和惡化率較肝切除術(shù)更高，但是兩者差異并不顯著。這可能與患者基本情況、醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等因素相關(guān)[12，13]。

術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間受到手術(shù)對(duì)胃腸刺激、腹腔暴露程度及手術(shù)時(shí)間和麻醉的影響，ERCP術(shù)避免了較大切口，手術(shù)在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，使得受到的干擾小，保持了相對(duì)穩(wěn)定，患者受到的刺激遠(yuǎn)小于肝切除術(shù)[14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，接受ERCP術(shù)的患者，其術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)明顯更為迅速，原因分析為術(shù)后良好鎮(zhèn)痛維持了呼吸循環(huán)的穩(wěn)定，降低了基礎(chǔ)代謝率，有利于術(shù)后康復(fù)，且術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快的患者，能夠在術(shù)后早日下床活動(dòng)，早日進(jìn)食，減少了靜脈輸液，能夠縮短住院時(shí)間。

綜上所述，ERCP術(shù)治療IHS具有顯著的療效，手術(shù)時(shí)間更短，且術(shù)后恢復(fù)快，且安全可靠，是臨床上較佳的治療選擇之一。醫(yī)師應(yīng)該依據(jù)患者情況，采取個(gè)體化的治療方案，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)術(shù)式，在安全有效的前提下，盡量爭(zhēng)取選擇微創(chuàng)手術(shù)[15]。

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