摘要：目的 提高成品輸液質(zhì)量，為臨床提供安全、準(zhǔn)確的靜脈用藥。方法 對(duì)短時(shí)配置護(hù)士在藥液配置環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的各種問(wèn)題進(jìn)行階段性回顧、分析，采用加強(qiáng)人員理論培訓(xùn)、實(shí)踐操作技能練習(xí)、日?；?dòng)溝通、交流及QCC、PDCA等管理手段。結(jié)果 經(jīng)過(guò)有效的對(duì)策，短時(shí)配置護(hù)士藥物配置環(huán)節(jié)錯(cuò)誤總體發(fā)生率下降40.61%（P<0.05）。結(jié)論 實(shí)施短時(shí)配置護(hù)士上崗培訓(xùn)、操作制度的強(qiáng)化，可以提高短時(shí)配置護(hù)士工作效率，提高沖配輸液配置治療，確保患者用藥安全。

關(guān)鍵詞：短時(shí)配置護(hù)士；集中配置；對(duì)策

為緩和單位時(shí)間段人力緊缺以及適合配置中心的工作特色，我院靜脈用藥集中調(diào)配中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)\"配置中心\"）在藥物集中沖配環(huán)節(jié)采取了實(shí)施固定與短時(shí)人力相結(jié)合的模式 [1]。但因病區(qū)抽調(diào)的短時(shí)人員總量大，流動(dòng)頻繁，個(gè)人能級(jí)的差異，增加了成品輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量控制難度系數(shù)，對(duì)藥品安全帶來(lái)一定隱患。我們對(duì)短時(shí)配置護(hù)士藥物沖配過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題進(jìn)行階段回顧和分析，并實(shí)施針對(duì)性控制防范舉措，取得良好效果，具體如下。

1臨床資料

配置中心承接全院45個(gè)科室靜脈用藥集中配置，單日總調(diào)劑量達(dá)1萬(wàn)份以上，其中沖配量達(dá)6000余份。采取藥護(hù)合作模式，護(hù)士主要完成藥物沖配工作，由固定護(hù)士與短時(shí)配置護(hù)士組成。短時(shí)配置護(hù)士每天從臨床科室抽調(diào)，分2班次：早班（2h工作制）和全天班（8h工作制），涉及普藥與抗生素沖配。為便于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，科室制定排藥、配制錯(cuò)誤登記表單，并以積分獎(jiǎng)勵(lì)形式鼓勵(lì)大家登記在冊(cè)。

2回顧與分析

2.1總結(jié)回顧 統(tǒng)計(jì)2011年1月～2013年12月短時(shí)配置護(hù)士沖配過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題，具體見(jiàn)表1。

注： Pearson 卡方值9.995，P=0.041 （2011年VS 2013年）

2.2問(wèn)題類(lèi)型分析

2.2.1與溶媒相關(guān) ①溶媒種類(lèi)錯(cuò)誤： 5%葡萄糖500ml排成10%葡萄糖500ml。②溶媒量錯(cuò)誤：0.9%氯化鈉50ml排成0.9%氯化鈉500ml等。③溶媒種類(lèi)、量均錯(cuò)誤：0.9%氯化鈉50ml排成5%葡萄糖500ml。護(hù)士沖配時(shí)容易受排藥錯(cuò)誤的誤導(dǎo)，對(duì)溶媒種類(lèi)的核對(duì)重視度不夠，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生。

2.2.2與副藥相關(guān) ①相似藥物錯(cuò)誤。外形相似：如沐舒坦與諾斯帕。與護(hù)士對(duì)藥物不熟悉有關(guān)。同種藥物高低劑量：例如氫化可的松25mg/5ml規(guī)格，排藥成100mg/10ml規(guī)格，沖配時(shí)只關(guān)注藥名，未查對(duì)藥物規(guī)格。②副藥遺漏加入。多見(jiàn)于規(guī)格為2ml的安瓿或者需震蕩藥物。例如醫(yī)囑需要加入10支腦苷肌肽，只加入9支，仍有1支遺落在藥框內(nèi)。③副藥未抽吸干凈。例如溶解益索時(shí)，加入溶媒量不足，且未進(jìn)行震蕩，致使西林瓶壁上仍有粉末粘附。與護(hù)士對(duì)藥物性質(zhì)不熟悉，不了解沖配方法，為追求速度有關(guān)。④副藥多加或少加。藥師多排或少排，護(hù)士沖配時(shí)存在依賴(lài)心理，未執(zhí)行查對(duì)制度。例如醫(yī)囑5%葡萄糖注射液+維生素C2g，藥師排藥只排了1g，沖配護(hù)士也只加入1g維生素C。

2.2.3非全量藥物相關(guān) 非全量藥物主要是指非整支劑量使用的藥物。①棄去溶媒未抽出。例如常見(jiàn)醫(yī)囑5%葡萄糖400ml+艾迪100ml，護(hù)士沖配時(shí)需要先從5%葡萄糖500ml中抽出100ml棄去，再加入藥物，護(hù)士常常直接加入藥物，主要由于護(hù)士不清楚非全量藥物標(biāo)識(shí)代表的意義或者標(biāo)識(shí)不夠清楚。②非全量副藥全部加入。例如配置氯化鉀15ml時(shí)，將20ml氯化鉀全部加入。常常發(fā)生于護(hù)士抽取時(shí)思想分散，先抽了全量藥物后，由于慣性思維將非全量藥物也容易整支抽入。③非全量藥物劑量計(jì)算不準(zhǔn)確。例如沖配胰島素時(shí)，不會(huì)計(jì)算4u應(yīng)抽取的量是多少毫升，或者抽取時(shí)劑量不正確。例如從40mg/ml規(guī)格的甲強(qiáng)龍中抽取30mg時(shí)，護(hù)士常不知道如何換算。

2.2.4處方合理性相關(guān) ①藥物超量使用。例如醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+ 10%氯化鉀，審放藥師未及時(shí)攔截，沖配時(shí)護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤。②溶媒種類(lèi)選擇不當(dāng)。例如易善復(fù)選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒，導(dǎo)致藥液變渾濁。主要與護(hù)士缺乏相關(guān)的藥學(xué)知識(shí)有關(guān)。

2.2.5交叉沖配 ①不同藥物使用相同針筒：例如護(hù)士應(yīng)藥學(xué)知識(shí)缺乏認(rèn)為參麥與參附是相同藥物，使用同一副針筒加藥。②兩種藥物配制交接點(diǎn)忘記更換針筒，發(fā)生這種情況往往是思想開(kāi)小差。

3對(duì)策

3.1完善準(zhǔn)入制度和崗前培訓(xùn) 建立短時(shí)沖配護(hù)士準(zhǔn)入制度，健全其崗前培訓(xùn)體系。要求每位參與配置工作前，必須參加配置中心的單日集中崗前培訓(xùn)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的配置固定護(hù)士負(fù)責(zé)授課，發(fā)放多媒體課件，并結(jié)合沖配間內(nèi)實(shí)地練習(xí)，培訓(xùn)時(shí)注重提高短時(shí)配置護(hù)士防范差錯(cuò)意識(shí)，指導(dǎo)沖配技巧，例如含有非全量藥物的液體應(yīng)加入非全量藥物，再加入整支藥物，講解常見(jiàn)非全量藥物劑量換算方法；告知常見(jiàn)沖配問(wèn)題類(lèi)型，關(guān)注易出錯(cuò)環(huán)節(jié)；指導(dǎo)其如何正確選擇針筒，不同藥物應(yīng)使用不同的加藥針筒。并進(jìn)一步將上述環(huán)節(jié)中最容易發(fā)生的幾種差錯(cuò)制成宣傳小冊(cè)子，配以照片說(shuō)明，加深短時(shí)沖配護(hù)士對(duì)配置過(guò)程的印象，也利于她們復(fù)習(xí)鞏固相關(guān)知識(shí)。培訓(xùn)結(jié)束需通過(guò)操作與理論考核。超過(guò)3月未參與配置的護(hù)士應(yīng)重新接受培訓(xùn)。建立相似藥物目錄并上網(wǎng)，隨時(shí)更新補(bǔ)充，短時(shí)沖配護(hù)士可在院內(nèi)網(wǎng)上查詢學(xué)習(xí)。

3.2加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度 有報(bào)道指出出現(xiàn)沖配錯(cuò)誤的部分原因在于責(zé)任心不強(qiáng)、欠\"慎獨(dú)\"，上班時(shí)間注意力不集中，配置過(guò)程中交談分心[3]。而短時(shí)配置護(hù)士沖配時(shí)容易忽視查對(duì)制度落實(shí)的情況則多見(jiàn)于以下3類(lèi)情況；溶媒查對(duì)不夠重視、操作后查對(duì)未執(zhí)行以及震蕩后未再次查對(duì)。因此固定護(hù)士及時(shí)提醒短時(shí)沖配護(hù)士在沖配過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和查對(duì)制度，思想集中，不能相互談話，如有聊天現(xiàn)象，及時(shí)予以制止。在配置中心上班時(shí)間過(guò)早，且沖配過(guò)程中的機(jī)械性動(dòng)作，易造成催眠現(xiàn)象，將每天工作時(shí)間劃分成3個(gè)階段，每個(gè)階段之間休息15～30min，以調(diào)整情緒和精神狀態(tài)。

3.3加強(qiáng)臨床科室聯(lián)系與溝通 發(fā)放短時(shí)配置護(hù)士調(diào)查問(wèn)卷，1次/季度，及時(shí)了解短時(shí)護(hù)士在沖配環(huán)節(jié)的困難，以及發(fā)生各種沖配問(wèn)題的原因分析，及時(shí)改進(jìn)存在的問(wèn)題，最大程度提供幫助，滿足需求。注重與短時(shí)配置護(hù)士所在科室護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，對(duì)上早班的短時(shí)配置護(hù)士應(yīng)注意合理排班，盡量在不影響臨床科室工作的情況下，避免派遣上夜班后再來(lái)參與配置工作。建立短時(shí)配置護(hù)士沖配錯(cuò)誤記錄表，針對(duì)經(jīng)常發(fā)生問(wèn)題或連續(xù)發(fā)生相同問(wèn)題的短時(shí)配置護(hù)士應(yīng)與當(dāng)事人溝通，協(xié)助查明原因，重點(diǎn)關(guān)注與培養(yǎng)。

3.4設(shè)立區(qū)域巡檢班，加強(qiáng)沖配過(guò)程督導(dǎo)工作 在沖配的高峰階段，設(shè)立區(qū)域巡檢班，由固定護(hù)士執(zhí)行，對(duì)短時(shí)配置護(hù)士加強(qiáng)沖配過(guò)程的監(jiān)督與指導(dǎo)，特別是重點(diǎn)人員與重點(diǎn)環(huán)節(jié)，尤其是規(guī)范操作的執(zhí)行。例如，同時(shí)沖配胰島素和非全量氯化鉀，要求先雙人核對(duì)抽取胰島素再抽取5ml氯化鉀，最后抽取10ml整支量。

3.5充分發(fā)揮標(biāo)識(shí)管理的作用 在進(jìn)入潔凈室前的更衣處，建立溝通板，每日不記名反饋短時(shí)配置護(hù)士發(fā)生的沖配問(wèn)題，注明防范方法，以起到警示作用，減少再次發(fā)生。制作各種提醒牌，例如非全量藥物沖配方法提醒牌、難溶解類(lèi)藥物沖配方法提醒牌等，放置在各個(gè)操作臺(tái)面上。輸液標(biāo)簽上用\" \"顯示非全量藥物，使沖配護(hù)士一目了然，如果是相似藥物，會(huì)在輸液標(biāo)簽上寫(xiě)出，例如\"請(qǐng)注意地塞米松2mg與5mg的區(qū)別\"，加深配置護(hù)士思想上警惕。另外在輸液標(biāo)簽上將容易混淆的溶媒字體加粗，減少溶媒配置錯(cuò)誤的發(fā)生；并將數(shù)量字體加粗，減少漏配的發(fā)生。因護(hù)士流動(dòng)性大，對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握能力參差不齊，因此在加強(qiáng)其藥學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)，將部分藥物的配伍禁忌、溶劑選擇在輸液標(biāo)簽上注明，從而能使護(hù)士做出合理的判斷。

3.6提高藥師排藥的正確性 短時(shí)配置護(hù)士發(fā)生沖配錯(cuò)誤有部分與藥師排藥錯(cuò)誤有一定相關(guān)性，因此需要減少此類(lèi)的誤導(dǎo)傾向。定期向藥師反饋沖配過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，減少排藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的沖配錯(cuò)誤。藥師排藥過(guò)程中應(yīng)遵循相應(yīng)流程，排溶媒與排副藥者分別由兩人完成，劃分區(qū)域空間，避免人為節(jié)省環(huán)節(jié)變單獨(dú)執(zhí)行，且應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度，仔細(xì)檢查藥物種類(lèi)與劑量。

4 結(jié)論

有效控制靜脈藥物配置過(guò)程中出現(xiàn)的各種不安全因素，是醫(yī)院安全管理、保障患者生命健康的必要條件和客觀要求[3]。針對(duì)短時(shí)配置護(hù)士工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)一系列的有力舉措，不斷完善質(zhì)量控制制度和防范體系，規(guī)范其崗前培訓(xùn)，動(dòng)態(tài)進(jìn)行沖配過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控，消除種種不安全因素，防患于未然，顯著降低了問(wèn)題的發(fā)生率。表1顯示從2011年～2013年短時(shí)配置護(hù)士藥物配置環(huán)節(jié)錯(cuò)誤總體發(fā)生率下降了40.61%（P<0.05）。問(wèn)題在配置環(huán)節(jié)就被發(fā)現(xiàn)并糾正，沒(méi)有導(dǎo)致配置錯(cuò)誤藥物使用到患者身上，可以認(rèn)為近似錯(cuò)誤。近似錯(cuò)誤顯著下降可以認(rèn)為采取的措施是有效的。在運(yùn)用現(xiàn)有的短時(shí)配置護(hù)士管理方法，一定程度上提高了短時(shí)配置護(hù)士的職業(yè)安全感，降低了工作壓力，臨床科室對(duì)沖配環(huán)節(jié)提供的服務(wù)滿意度達(dá)到90%以上。另外，處方合理性差錯(cuò)仍偶有發(fā)生，需要加強(qiáng)對(duì)短時(shí)配置護(hù)士的藥學(xué)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋萍，張艷陽(yáng)，王華芬.靜脈藥物集中調(diào)配中心短時(shí)配置班的設(shè)立與體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（8）：782-784.

[2]張國(guó)軍，許璜，林鳳巧.靜脈藥物配置中心的差錯(cuò)原因分析及改進(jìn)措施[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（23）：3856-3857.

[3]雷海紅.靜脈配置中心常見(jiàn)的配置差錯(cuò)分析及防范措施[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2011，20（12）：937-939.編輯/王海靜