摘要：目的 將首次急性心肌梗死患者的健康教育需求評估與健康教育路徑設(shè)計相結(jié)合，完善首次發(fā)病的急性心肌梗死（AMI）患者的健康教育，由住院期間延伸至出院后建立首次發(fā)病的急性心肌梗死患者的健康教育路徑，研究個性化的健康教育路徑的運(yùn)用對急性心肌梗死初診患者的作用效果（包括對健康教育知識的掌握情況；患者的依從性；焦慮情緒調(diào)查；易患因素的控制）。方法 收集在我科住院治療的初發(fā)急性心肌梗死患者197例，用隨機(jī)分組的方法將197例入組患者分為對照組及試驗組，建立健康教育檔案，對照組采用常規(guī)入院及出院健康教育，試驗組采用初步需求評估，個性化健康教育路徑及多形式的教育和跟蹤隨訪。結(jié)果 出院后試驗組患者健康教育知識的掌握情況、依從性、焦慮情緒比較、易患因素控制情況均優(yōu)于對照組。結(jié)論 個性化健康教育路徑的實(shí)施及延續(xù)可以提高對首次急性心肌梗死患者的健康教育質(zhì)量，提升二級預(yù)防的效果，提高心肌梗死患者社會適應(yīng)力，高質(zhì)量回歸社會。

關(guān)鍵詞：健康教育；健康教育路徑；急性心肌梗死

近十年來，我國的冠心病患者的數(shù)量大幅度增加，男性的發(fā)病率增加了42.2%，女性增加了12.8%，而急性心肌梗死（AMI）是冠心病的主要臨床類型，心血管疾病已成為全球衛(wèi)生保健和衛(wèi)生資源的沉重負(fù)擔(dān)。國外研究表明，首次心肌梗死預(yù)后的患者再次患心肌梗死的復(fù)發(fā)率高達(dá)8.7～29.6%，復(fù)發(fā)時間以兩年內(nèi)為最高，提高心肌梗死患者預(yù)后的生活質(zhì)量成為了心血管疾病領(lǐng)域中一個備受關(guān)注的問題。[1]僅用藥物、手術(shù)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，生活方式的干預(yù)也是重要的治療方式。令人擔(dān)憂的是，目前中國人對急性心肌梗死的防治意識遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，知識的缺乏嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量；患者的依從性不足，導(dǎo)致在出院后，無專業(yè)人員的督促下，服藥、復(fù)診、康復(fù)鍛煉遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，這也是心肌梗死再發(fā)的重要原因。健康教育是指通過有計劃、有組織、有系統(tǒng)的社會教育活動，使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量，并對教育效果作出評價。是否對患者進(jìn)行有效的健康教育，是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

而我國健康教育工作剛剛起步，在進(jìn)行健康教育實(shí)踐過程中，我們必須注意健康教育的科學(xué)研究，并及時將研究成果推廣應(yīng)用，以加快我國醫(yī)院健康教育工作的進(jìn)展。[2]本課題研究的目的在于完善對初次發(fā)病的急性心肌梗死患者的健康教育路徑；提高健康教育質(zhì)量，提高患者的依從性，與患者建立穩(wěn)定的聯(lián)系，形成一種對疾病合作管理的干預(yù)模式，提高整體護(hù)理的效益。真正做到\"以人為本\"，達(dá)到促進(jìn)健康的最終目標(biāo)。同時，更好地詮釋優(yōu)質(zhì)護(hù)理的內(nèi)涵。

1首次急性心肌梗死患者健康教育路徑表的設(shè)計與管理流程

1.1資料與方法

1.1.1一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病；②年齡≤75歲，病情相對穩(wěn)定；③學(xué)歷小學(xué)以上（包含小學(xué)），有閱讀填表能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識不清；②精神異常；③無自主活動能力。選取2013 年1 ～ 12 月在我科住院治療的初發(fā)急性心肌梗死患者200例，去除中途丟失病例3例，用隨機(jī)分組的方法將197例入組患者分為對照組及試驗組，男153例，女44例。平均年齡（54.96 ±3.89） 歲。隨機(jī)分為試驗組99例和對照組98例，兩組患者性別、年齡、文化程度、心功能、合并疾病等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（ P > 0.05） ，具有可比性。

1.1.2方法 對照組與試驗組：197例入組患者，隨機(jī)分為對照組及試驗組，建立健康教育檔案，對照組采用常規(guī)健康教育方法，試驗組采用健康教育需求評估及個性化健康教育路徑相結(jié)合的健康教育方法。于出院后1個月、3個月、6個月，對兩組患者的健康教育知識掌握情況；服藥、康復(fù)運(yùn)動、復(fù)診的依從性；焦慮情緒；易患因素控制情況（吸煙、血糖、血壓、血脂等）進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計學(xué)分析，比較兩組之間的差異。情緒評定采用漢密頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評定。服藥依從性調(diào)查采用Morisky問卷，其問卷的Cronbach α系數(shù)0.61，靈敏度0.81，特異度0.44，陽性預(yù)測值0.75。統(tǒng)計學(xué)處理：所有數(shù)據(jù)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2首次急性心肌梗死患者應(yīng)用健康教育路徑開展健康教育的管理對策 制定管理制度：完成急性心肌梗死健康資料的編寫，組織全科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)；由科室主任、醫(yī)生、課題組成員制定健康教育路徑，經(jīng)臨床實(shí)踐后，組織全科室護(hù)理人員學(xué)習(xí)；護(hù)理人員經(jīng)培訓(xùn)并通過考核后，正式推行；課題組成員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的回收、整理，查漏補(bǔ)缺，在實(shí)踐中不斷摸索、完善，最終建立并完善對初次發(fā)病的急性心肌梗死患者健康教育的健康教育路徑。

1.2.1健康教育資料、調(diào)查問卷的制定者 對急性心肌梗死理論及臨床經(jīng)驗豐富的護(hù)理人員，并具備一定的語言組織及文字撰寫能力?；疽螅鹤o(hù)師以上；大專及以上學(xué)歷；在臨床一線工作；從事?？谱o(hù)理3年以上。

1.2.2健康教育路徑的制定 由醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理師及課題組成員共同查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，請專家評定，根據(jù)疾病的發(fā)展階段、危險因素，制定連續(xù)、系統(tǒng)的健康教育路徑。

1.2.3采用理論授課、模擬試驗的方式對小組人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，考核合格者方可進(jìn)行相關(guān)程序的實(shí)施。由患者選擇的健康教育實(shí)施者根據(jù)患者的實(shí)際需求進(jìn)行患者的健康教育。對選擇需要病友交流進(jìn)行健康教育的，由主管護(hù)士以主持座談會討論等形式進(jìn)行，保證健康教育信息的準(zhǔn)確性和有效性。

1.2.4建立統(tǒng)一的健康教育檔案。

1.2.5 1次/2w支架門診隨訪，每月1次電話隨訪，掌握基本情況，促進(jìn)患者疾病預(yù)防相關(guān)依從性。同時有效防止樣本流失。

1.3首次急性心肌梗死患者健康教育路徑表的設(shè)計 健康教育路徑是為了滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對健康教育的需求。依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)健康教育計劃為某一類疾病患者或正在執(zhí)行某種特殊治療的患者制定的住院期間健康教育的路線圖或表格。以時間為縱軸，健康教育內(nèi)容、教育方式、效果評價、實(shí)施者、實(shí)施時間為橫軸制定的，由患者選擇側(cè)重點(diǎn)的，能滿足患者個性化需求的標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育流程。時間可分為：入院時、急性期、穩(wěn)定期、康復(fù)期、介入手術(shù)前后、出院時、出院后2w、1個月、2個月、3個月、4個月、5個月、6個月。健康教育內(nèi)容包含：初步需求評估、醫(yī)院規(guī)章制度、各項檢查的目的及注意事項、疾病及治療用藥等相關(guān)知識、手術(shù)相關(guān)知識、飲食、康復(fù)鍛煉、復(fù)診等。教育方式包括：發(fā)放資料、講解、演示、多媒體教學(xué)、討論、電話指導(dǎo)等。（見表1）

表1 首次急性心肌梗死患者健康教育路徑表

2健康宣教路徑表在首次急性心肌梗死患者中的應(yīng)用及效果觀察

了解不同患者對健康教育知識需求的側(cè)重點(diǎn)及對宣教人員的心理依賴及信任程度；評估患者對健康教育內(nèi)容的了解程度和對疾病的認(rèn)知程度；。跟蹤患者對治療及用藥的依從性；易患因素控制情況（吸煙、血糖、血壓、血脂等）；焦慮情緒測定結(jié)果等。效果評價包括：掌握、熟悉、了解、不知道四個層次分別設(shè)定分?jǐn)?shù)為4、3、2、1。情緒評定采用漢密頓焦慮量表（HAMA）進(jìn)行評定。其中評分< 7 評定為無焦慮，評分在7 ～ 13 評定為輕度焦慮，評分在14 ～ 20 評定為中度焦慮，評分> 20 評定為嚴(yán)重焦慮。易患因素因素的控制情況包括：是否遵從治療飲食，是否戒煙，血壓、血脂及體重與出院時是否下降來評定。試驗組及對照組的健康教育知識問卷得分、依從性評分、焦慮量表評分、易患因素控制情況的比較結(jié)果如下（見表2）：

計量資料采用u檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2.1健康教育知識掌握情況比較 兩組患者中試驗組評價各項平均分均高于對照組且差異都有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）表明本研究設(shè)計的首次急性心肌梗死患者健康教育路徑表的應(yīng)用可明顯加強(qiáng)患者對健康教育知識的掌握。

2.2服藥依從性比較 兩 組患者在出院1個月時依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P > 0.05） ，出院3個月后，試驗組的出院依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），出院6個月后，試驗組的各項依從性差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（ P < 0.01）。心肌梗死的患者服藥、康復(fù)運(yùn)動、復(fù)診的依從性直接影響治療效果及預(yù)后，首次急性心肌梗死患者患者患病初期能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥及治療，但是有的患者治療一段時間后，自我感覺癥狀好轉(zhuǎn)，存在著自行停藥或更改劑量不及時復(fù)診檢查等，這樣非常影響治療效果。而在患者出院后六個月時采取合適的健康教育措施能夠很好的解決這一問題。

2.3 焦慮情緒比較 兩組患者出院時得分均大于14分，提示存在中度焦慮；試驗組急性心肌梗死初診患者采用健康教育路徑表進(jìn)行對應(yīng)的健康教育后；在出院時和出院后與對照組比較，HAMA得分明顯降低。出院時、出院3個月、出院6個月對比（P<0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。出院1月余對比（P<0.01）差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。提示急性心肌梗死初診患者健康教育路徑表中出院一月余的合理健康教育可有效緩解患者出院前后的焦慮情緒，有利于患者的身心健康。

2.4易患因素控制情況（吸煙、血糖、血壓、血脂等）比較 見表3。

實(shí)驗組與對照組出院時，患者各易患因素控制情況利用方差檢驗進(jìn)行比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者出院后各時期比較，P <0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

作為臨床一線的護(hù)理人員為初次發(fā)病的急性心肌梗塞患者建立并完善健康教育路徑，對初發(fā)急性心肌梗死患者實(shí)施全程監(jiān)控值得提倡。

在對急性心肌梗死的初診患者進(jìn)行健康教育前了解患者對于健康信息的需求及基本情況，制定完善的、個性化的健康教育路徑能夠有效提升患者對疾病的認(rèn)知程度；提升患者心肌梗死患者用藥等二級預(yù)防的依從性；控制易患因素（吸煙、血糖、血壓、血脂等）；并有效的緩解并改善患者焦慮情緒。

對首次診斷為心肌梗死的患者健康教育合理的時間和內(nèi)容與提高對急性心肌梗塞患者的健康教育質(zhì)量息息相關(guān)。出院后延續(xù)性的健康教育能夠幫助患者建立正確的生活方式，改變不良行為，提高遵醫(yī)行為。健康教育路徑的拓展可以有效指導(dǎo)健康教育工作的開展，提高工作效率及效果。健康教育檔案的建立及使用，可以增進(jìn)護(hù)患溝通，完善患者的健康資料。針對出院1個月左右的初診急性心肌梗死的患者我們應(yīng)加強(qiáng)與家屬溝通及爭取社區(qū)的支持，著重加強(qiáng)患者的心理護(hù)理及健康教育。針對出院6個月的患者則應(yīng)該加強(qiáng)疾病知識指導(dǎo)及依從性的監(jiān)督以減少患者心肌梗死復(fù)發(fā)的幾率。

我們的目的是使患者達(dá)到健康的自我管理，提高自我保健能力；提升護(hù)理人員的健康教育知識水平及技能，提高科研能力；同時與患者建立穩(wěn)定的聯(lián)系，形成一種對疾病合作管理的干預(yù)模式，從而達(dá)到降低冠心病猝死或再梗塞等突發(fā)事件的危險性；使冠心病患者提高社會適應(yīng)力，高質(zhì)量回歸社會。

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