鈣化上皮瘤（calcifying epithelioma）又名毛母質(zhì)瘤（pilomatrixoma），是由表皮毛皮質(zhì)分化的細(xì)胞腫瘤。鈣化上皮瘤最早由Mal herbe和Chenantais于1880年作為來源于皮脂腺的皮膚腫瘤而描述[1-2]。Dubreuilh和Cazenave第一次闡述了其組織病理學(xué)特點(diǎn)，即基底細(xì)胞樣的上皮細(xì)胞島嶼和鬼影細(xì)胞，Turhan和Krainer發(fā)現(xiàn)了此腫瘤起源于毛發(fā)皮質(zhì)層細(xì)胞[1]。隨著研究手段的發(fā)展，人們對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐步深入，在臨床上，此病時(shí)有誤診出現(xiàn)，現(xiàn)將鈣化上皮瘤的研究現(xiàn)狀及診斷治療綜述如下。

1發(fā)病機(jī)制

人們?cè)O(shè)想了此腫瘤發(fā)展的幾種機(jī)制，然而最被普遍接受的機(jī)制里都包括了如下內(nèi)容：即含表皮成分的雜質(zhì)進(jìn)入了異常的部位[3] 。近年來用生物化學(xué)方法研究顯示毛母質(zhì)瘤中的瘤細(xì)胞LEF-1呈強(qiáng)陽(yáng)性，LEF-1是淋巴增強(qiáng)因子，是WNT/β-catenin信號(hào)通路的一種關(guān)鍵核內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子，LEF-1是毛母質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志，用其可證實(shí)腫瘤來源于毛母質(zhì)[4]。最近的研究表明，人類毛母質(zhì)瘤增殖細(xì)胞中可以發(fā)現(xiàn)基因突變現(xiàn)象，Bcl-2是一種抑制細(xì)胞凋亡的原癌基因，有研究提示凋亡抑制缺陷在毛母質(zhì)瘤的發(fā)病中起作用，大部分的鈣化上皮瘤表達(dá)異常的β鏈環(huán)蛋白，這是CTNNB1突變的結(jié)果，而CTNNBl基因突變所產(chǎn)生的影響導(dǎo)致了β一鏈LEF蛋白復(fù)合體調(diào)節(jié)失控[5]。有報(bào)道顯示，高達(dá)75%的毛母質(zhì)瘤患者體內(nèi)發(fā)生CTNNBl基因突變[6]。有人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)老鼠表達(dá)了一個(gè)縮短了結(jié)構(gòu)的β鏈環(huán)蛋白具有異常的毛囊形態(tài)學(xué)發(fā)生，并導(dǎo)致了與人類鈣化上皮瘤相似的腫瘤[3]。

2臨床表現(xiàn)

鈣化上皮瘤多發(fā)生在面部、頸部、上肢及臀背部。損害為單發(fā)的皮下軟骨樣硬腫物或結(jié)節(jié)，約0.5～3cm直徑，呈圓型，邊界清楚，表面皮膚可正?；蛏杂邪底霞t色，偶或位置較淺，呈淡藍(lán)色，偶見水皰樣、蕈樣或角化棘皮瘤樣[7-8]。質(zhì)硬，常緩慢生長(zhǎng)，當(dāng)增大到一定程度時(shí)，可輕疼。腫物可與皮膚緊密粘連，但基底可推動(dòng)。兒童期的鈣化上皮瘤是良性的皮下的病灶，它位于真皮層和皮下組織之間9。最常發(fā)生的部位是頭頸部，有病理研究人員統(tǒng)計(jì)，鈣化上皮瘤在小兒外科所切除的皮膚腫塊數(shù)量中，位居第二，僅在（表）皮樣囊腫之后[10]。鈣化上皮瘤的發(fā)病年齡具有雙峰分布的特點(diǎn)。大多數(shù)腫瘤在兒童期診斷，并且大部分在2歲以前就開始出現(xiàn)病損[1，10，11]；第二個(gè)發(fā)病高峰期在≧60歲[1，10，11]，而且女性發(fā)病率略高，男女發(fā)病比例約在1.2～1.03。

3 影像學(xué)表現(xiàn)及診斷

鈣化上皮瘤的診斷常常僅靠臨床檢查即可。在物理檢查中，最具有意義的發(fā)現(xiàn)是\"帳篷征\"和\"蹺蹺板征\"，\"帳篷征\"即壓住腫物周邊的全部或一部分皮膚使其頂部成尖角，可以使腫物呈現(xiàn)出一個(gè)或多個(gè)凹陷傾斜的面狀觀；\"蹺蹺板征\"即壓住腫物的一側(cè)會(huì)導(dǎo)致對(duì)側(cè)的上翹，反之亦然[12]。對(duì)于一小部分病人可能需要放射影像檢查，諸如B超，CT，MR[9，10]。CT影像上，鈣化上皮瘤呈現(xiàn)不透光的皮下病灶，邊界清楚，可見鈣化，位于耳廓周邊的鈣化上皮瘤可依靠強(qiáng)化CT與腮腺腫瘤相區(qū)分。在B超影像中，鈣化上皮瘤呈現(xiàn)一個(gè)邊界清楚，圓形，強(qiáng)回聲腫塊并伴有后方密集聲影區(qū)。在MRI中，病灶在延遲增強(qiáng)序列中呈現(xiàn)延遲增強(qiáng)且不均勻的信號(hào)強(qiáng)度。盡管CT、MRI能提供額外的細(xì)節(jié)詳情諸如病灶周邊的結(jié)構(gòu)及病損的深度等，有人認(rèn)為B超檢查比較適合兒童，因?yàn)樗恍枰?zhèn)靜劑和暴露于輻射線中，而且B超具有近于80%的準(zhǔn)確率[3]。

4大體及病理學(xué)表現(xiàn)

大部分腫塊位于真皮深層或皮下，為境界相對(duì)清楚的囊性、囊實(shí)性或?qū)嵭阅[塊，大部分有結(jié)締組織包膜，較薄。切面呈灰白色或者暗褐色，質(zhì)硬，切之有砂粒感，易碎。 潰爛后有豆腐渣樣物存在。本病有特殊的組織病理學(xué)表現(xiàn)，嗜堿性細(xì)胞和影子細(xì)胞是其重要的診斷依據(jù)。嗜堿性細(xì)胞胞漿較少，細(xì)胞邊界不清，有一個(gè)圓形、卵圓形或梭形深嗜堿性核外圍的細(xì)胞較小，核濃染，無(wú)核仁，而靠近中央的細(xì)胞體積增大，核深染并有一個(gè)明顯的核仁。另一種由影細(xì)胞組成，影子細(xì)胞是由嗜堿性細(xì)胞退變而來的，影細(xì)胞部分核逐漸皺縮、消失而移行，邊界清楚，弱嗜酸性，細(xì)胞中央有一個(gè)不著色的核影[13]。在兩種細(xì)胞之間可見移行過渡細(xì)胞。腫瘤間質(zhì)由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，并可見多少不等的多核巨細(xì)胞反應(yīng)、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、鈣化、骨化、噬色素細(xì)胞或泡沫樣細(xì)胞及肉芽組織增生。嗜堿性細(xì)胞數(shù)量的多少與腫瘤發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)，一般認(rèn)為腫瘤發(fā)生時(shí)間較短，嗜堿性細(xì)胞數(shù)目較多，隨著腫瘤發(fā)生時(shí)間延長(zhǎng)以影子細(xì)胞為主而嗜堿性細(xì)胞數(shù)目逐漸減少，甚至完全消失[14]。因此，影子細(xì)胞應(yīng)作為鈣化上皮瘤的病理學(xué)確診依據(jù)[15]。關(guān)于嗜堿性細(xì)胞向影細(xì)胞的轉(zhuǎn)化方式，通常是嗜堿性細(xì)胞直接向影細(xì)胞分化和過渡細(xì)胞轉(zhuǎn)化為影細(xì)胞，嗜堿性細(xì)胞經(jīng)歷了兩種分化途徑：一是直接轉(zhuǎn)化為影細(xì)胞，另一途徑是經(jīng)\"凝結(jié)\"細(xì)胞過渡到無(wú)定形碎屑而被清除[16]。約3/4的腫瘤可見鈣質(zhì)沉著，主要存在于影子細(xì)胞內(nèi)，間質(zhì)內(nèi)也可存在。免疫組化染色顯示，角蛋白表達(dá)陽(yáng)性，作為組織標(biāo)記物可以證實(shí)腫瘤來源于鈣化上皮瘤[16]。

5 診治及誤診分析

鈣化上皮瘤特別要與骨外型牙源性鈣化上皮瘤、皮脂腺囊腫、淋巴結(jié)炎及血管瘤等疾病相鑒別。①由于名稱相似及口腔頜面外科疾病范圍所致，鈣化上皮瘤與牙源性鈣化上皮瘤易混淆。后者在臨床中分為骨內(nèi)型與骨外型，臨床中鈣化上皮瘤與骨外型更易相誤診。目前骨外型牙源性鈣化上皮瘤國(guó)內(nèi)僅有3例報(bào)道[17]，并認(rèn)為其來自于口腔黏膜上皮，好發(fā)于前牙區(qū)、口底、牙齦及頜面部皮下等處，常單發(fā)，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)任何不適，表面皮膚或者黏膜色澤正常，質(zhì)地中等，邊界清，活動(dòng)，這都與鈣化上皮瘤之臨床表現(xiàn)相似而出現(xiàn)誤診。②皮脂腺囊腫：鈣化上皮瘤的組織學(xué)來源及好發(fā)部位與皮脂腺囊腫相似，也易將其診斷為皮脂腺囊腫[18]。皮脂腺囊腫好發(fā)于頭皮、面部，頸部及軀干，皮損常為圓形隆起性腫物，有彈性，組織病理示真皮內(nèi)單發(fā)性囊腫，囊壁由鱗狀上皮構(gòu)成，可見顆粒層，囊內(nèi)充滿角質(zhì)。無(wú)影子細(xì)胞及過渡細(xì)胞。③ 血管瘤：鈣化上皮瘤致皮膚局部發(fā)紅，瘤體內(nèi)有出血而穿刺發(fā)現(xiàn)者也容易被誤診為血管瘤。④鈣鹽沉積癥：是一種非腫瘤性的無(wú)定形的鈣鹽沉積，可有骨化、多核巨細(xì)胞反應(yīng)，但無(wú)嗜堿性細(xì)胞及影子細(xì)胞[19]。⑤增生性外毛根鞘腫瘤：是一種境界清楚的囊實(shí)性腫瘤，累及真皮，有時(shí)延伸至皮下組織，除了具有典型外毛根鞘囊腫的特點(diǎn)以外，還可見顯著的上皮細(xì)胞內(nèi)折入囊腔的現(xiàn)象。囊壁周邊為沿厚玻璃膜呈柵欄狀排列的小的基底細(xì)胞樣細(xì)胞，逐漸增大的有豐富嗜酸性胞漿的鱗狀細(xì)胞分化，為不伴有顆粒層的突然角化，致密嗜酸性角化物內(nèi)?？梢娾}化區(qū)和膽固醇結(jié)晶。腫瘤細(xì)胞形態(tài)單一，無(wú)影子細(xì)胞[19]。⑥本疾病的好發(fā)部位耳前區(qū)及頸部，亦多為腮腺腫瘤或淋巴結(jié)炎癥腫大的多發(fā)部位，故臨床上也可誤診為腮腺腫瘤及淋巴結(jié)炎[20]。 另外，該病還應(yīng)注意與毛母質(zhì)癌鑒別，毛母質(zhì)癌在組織學(xué)上與鈣化上皮瘤有很大的相似之處，但是毛母質(zhì)癌具有侵襲性，同時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞核大，顏色深染且排列較紊亂[21]。

6治療及預(yù)后

手術(shù)切除是根治鈣化上皮瘤的唯一治療方法[22]。病損在面頸部時(shí)，一般可通過直接拉攏縫合或鄰近瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[23]，若腫塊與表面皮膚黏連緊密切除時(shí)應(yīng)連同表面粘連皮膚一并切除。因?yàn)榇四[物包膜為結(jié)締組織膜，無(wú)內(nèi)皮細(xì)胞或上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，徹底切除后一般無(wú)復(fù)發(fā)，預(yù)后良好[18]。

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