摘要：目的 探討負(fù)壓吸引對(duì)于預(yù)防跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死的效果。方法 回顧分析2011年1月～2013年12月55例跟骨骨折患者的資料。術(shù)后采用負(fù)壓吸引或皮片虹吸引流。對(duì)患者術(shù)后出血量，皮瓣壞死率進(jìn)行記錄。結(jié)果 骨折術(shù)后進(jìn)行負(fù)壓吸引組，有2例出現(xiàn)皮瓣壞死，壞死率為3.4%，平均引流量為：（203.15±30.52）ml。結(jié)論 跟骨骨折術(shù)后負(fù)壓吸引進(jìn)行引流，可以預(yù)防術(shù)后皮瓣壞死。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折：術(shù)后引流；負(fù)壓吸引；皮瓣壞死

1 資料與方法

1.1一般資料 自2011年1月～2013年12月我們治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折55例（足55例），男46例（46足），女9例（9足）；年齡14～85歲，平均（43.47±15.19）歲。損傷原因：51例為高處墜落傷，4例為車禍傷。55例患者均無(wú)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。根據(jù)sanders分型標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ型17足，Ⅱ型11足，Ⅲ型13足，Ⅳ型14足。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查心電圖，和血液生化檢查控制合并癥，包括控制血壓和血糖，血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，血糖控制在餐后11.1mmol/L以內(nèi)[1]。有貧血或低蛋白血癥則予輸血或輸白蛋白；對(duì)于其他基礎(chǔ)疾病均需提前處理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前均攝患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位片，并行水平面和額狀面CT掃描，必要時(shí)行三維CT重建。受傷至手術(shù)時(shí)間：開(kāi)放性骨折6h內(nèi)行清創(chuàng)、骨折復(fù)位，重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折一般在傷后6h內(nèi)手術(shù)。如跟骨周圍存在較嚴(yán)重的水腫或出現(xiàn)張力性水皰，延遲至傷后7d左右，腫脹明顯減退時(shí)手術(shù)。

1.3方法 手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者采取側(cè)臥位或平臥位。在大腿處上止血帶，壓力70kpa，時(shí)間60min。采用腰硬聯(lián)合麻醉，應(yīng)用跟骨外側(cè)延長(zhǎng)的L形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及筋膜，直達(dá)骨膜，暴露跟骨外側(cè)壁。顯露完全后，可向外踝及第五跖骨各穿入1枚3.5mm克氏針，折彎后予以牽開(kāi)皮膚。顯露至距踝關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面。踝關(guān)節(jié)跖屈位，于跟骨后穿入克氏針翹撥復(fù)位根骨粗隆的骨折塊[2]，復(fù)位后行克氏針臨時(shí)固定。\"將小骨膜剝離器插入到跟骨外側(cè)壁的骨折線內(nèi)，向外撬開(kāi)外膨的跟骨外側(cè)壁，以觀察后關(guān)節(jié)面的骨折情況。對(duì)于合并關(guān)節(jié)面的塌陷的，用小骨膜剝離器托起至距骨關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為模板恢復(fù)后關(guān)節(jié)面，然后植骨填充。將外側(cè)關(guān)節(jié)塊復(fù)位，并向內(nèi)側(cè)擠壓外膨的跟骨外側(cè)壁，以克氏針將其臨時(shí)固定至載距突骨折塊[3]?！癈”型臂線機(jī)側(cè)位及軸位片觀察后關(guān)節(jié)面恢復(fù)情況。放置“Y”形鋼板，避開(kāi)骨折線擰入螺釘。切口兩端置入兩根橡皮片引流，或者切口內(nèi)置腦室引流管一根，接負(fù)壓引流球。外踝下方放置一紗布?jí)|局部壓迫止血，紗布包扎后，彈力繃帶加壓包扎。

1.4術(shù)后的處理 術(shù)后足部保溫，甘露醇脫水，抬高患肢。術(shù)后下肢感覺(jué)恢復(fù)即開(kāi)始進(jìn)行足趾屈伸功能鍛煉。24h內(nèi)拔除引流橡皮片，48h內(nèi)拔出引流管。每3d換藥1次，術(shù)后2w拆線。圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗生素。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)記錄各組病例術(shù)后跟骨的引流量，足跟的腫脹情況及皮瓣壞死率，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算資料以例數(shù)（%）表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)或fisher檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

負(fù)壓引流組27例，術(shù)后引流平均（203.15±30.52）ml，出現(xiàn)皮瓣壞死2例，壞死區(qū)域在2cm×0.5cm范圍，深達(dá)皮下。經(jīng)無(wú)菌換藥后均Ⅱ期愈合。皮片引流組28例，術(shù)后引流（93±17.20）ml。出現(xiàn)皮瓣壞死6例，壞死長(zhǎng)度在2～4cm，寬度在1～2cm。均無(wú)膿性分泌物，其中5例經(jīng)無(wú)菌換藥，保持局部皮膚干燥后愈合，另1例予以取出鋼板，切除壞死組織，配合促表皮生長(zhǎng)因子換藥后愈合。55例患者均無(wú)切口內(nèi)感染情況。

3 討論

觀察組在骨折后3～5d手術(shù)出現(xiàn)2例皮瓣發(fā)黑壞死。經(jīng)過(guò)換藥后無(wú)菌換藥，皆愈合良好。采用皮片引流組術(shù)后有6例患者出現(xiàn)皮瓣壞死[4]。壞死率達(dá)21.4%。皮瓣壞死，如果為干性壞死，可不予處理，以期痂下愈合。對(duì)于長(zhǎng)度小于1cm寬度小于0.5cm的壞死區(qū)，可通過(guò)無(wú)菌換藥二期愈合。對(duì)于壞死區(qū)域較大的患者則需要皮瓣移植，必要時(shí)取出內(nèi)固定物。充分引流可以減少組織張力，減少因張力過(guò)大導(dǎo)致的皮膚壞死。皮片的引流范圍較局限，且引流為虹吸引流，壓力較引流球低，而且皮片引流24h內(nèi)需取出，故引流時(shí)間也較短，引流出的血性液體較引流管少，術(shù)后腫脹程度較重，極易合并皮膚缺血壞死。引流管引流有一定的吸引力，放置時(shí)間長(zhǎng)，為皮片引流時(shí)間的2倍，引流較皮片引流徹底，術(shù)后腫脹程度較皮片引流輕，所以皮瓣壞死率大大降低。

壞死率與術(shù)前軟組織條件、皮瓣類型、皮瓣?duì)坷闆r和手術(shù)時(shí)間有關(guān)。應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，對(duì)于開(kāi)放性骨折和骨折后較早就醫(yī)足跟部腫脹不明顯的患者，可選擇急診行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于就診時(shí)皮膚張力過(guò)高，或者因患者基礎(chǔ)疾病不宜急診手術(shù)的，一般選擇在傷后7～10d，軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現(xiàn)皺褶時(shí)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前作周密計(jì)劃和準(zhǔn)備，需要植骨者應(yīng)預(yù)先取自體髂骨備用。術(shù)中對(duì)皮瓣的牽拉不宜過(guò)重，避免反折。術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢，必要時(shí)應(yīng)用紅外線或超短波理療，均有利于腫脹消退，促進(jìn)軟組織修復(fù)。拆線時(shí)間可根據(jù)皮膚愈合情況，適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后3w。出現(xiàn)切口皮膚壞死或不愈合時(shí)，可待腫脹消退后，根據(jù)切口外露面積大小采取直接縫合、游離植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移等措施[5]。

參考文獻(xiàn)：

[1]姚平，周淵，顧云峰，等.跟骨撬撥結(jié)合微創(chuàng)小切口植骨術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折20例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2014，22：59-60.

[2]黃久勤，王傳文.跟骨重建接骨板聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11（7）：697-698.

[3]龍秋瑚，陽(yáng)慧敏，羅燕.跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死及感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（16）：3967-3948.

[4]賀衛(wèi)東，劉志超，方華宴，等.跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定皮緣壞死分析及對(duì)策[J].實(shí)用骨科雜志，2007，1：50-51.

[5]羅煒，成明華，肖勛剛.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口緣皮瓣壞死的可能原因及處理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（21）：61-63.

編輯/成森