1 病例介紹

患者，女，70歲，右足畸形疼痛，各趾向外偏斜，有重疊變形，拇跖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫，跖底局部皮膚角化增厚，自述足趾變形為逐漸出現(xiàn)，且進行性加重，既往曾行髖關(guān)節(jié)脫位復位術(shù)，自述無其他骨骼異常改變，類風濕相關(guān)因子檢查陰性。

X線檢查：右足正位、斜位片顯示第1～4趾明顯向外偏斜，第一跖骨頭向內(nèi)突出，第1、2及4、5跖骨間角增大，第二跖趾關(guān)節(jié)脫位，拇跖關(guān)節(jié)及第三、四跖趾關(guān)節(jié)半脫位，第一跖骨旁籽骨向外移位，第4、5趾遠節(jié)重疊。右足骨質(zhì)疏松，各關(guān)節(jié)面光滑，各骨形態(tài)未見明顯異常（見圖1）。

2 討論

拇外翻（hallux valgus，HV）于1871年首次提出，是指拇趾向外傾斜、第1跖骨向內(nèi)側(cè)傾斜的畸形性疾病，多伴拇囊炎和第l跖骨頭內(nèi)側(cè)疼痛。常根據(jù)拇外翻角（hallux valgus angle，HVA）對拇外翻進行診斷、分度分型和預后評估。HVA指第1跖骨中軸線與第l近節(jié)趾骨中軸線間夾角，正常<15°，溫建民等[1]認為如果HVA>15°，或伴跖骨間角>8°時可診斷為拇外翻，并確定以下分度：HVA<25°為輕度；25°≤HVA<35°為中度；HVA≥35°為重度。拇外翻后常伴有跖趾關(guān)節(jié)的半脫位，這是由于原本維持關(guān)節(jié)平衡的力量變成了加重畸形的力量，如拇展肌腱正常時和拇收肌腱保持內(nèi)外平衡，但是由于拇趾的內(nèi)旋，其位置發(fā)生改變，失去了原有的作用，反而牽拉拇趾外翻，改變了正常關(guān)節(jié)的狀態(tài)，拇趾負重能力明顯減弱，負重向前足外側(cè)轉(zhuǎn)移[2]，長此以往導致跖趾關(guān)節(jié)脫位，跖骨頭下痛性胼胝形成甚至跖骨頭骨軟骨損傷、壞死，后者往往于臨床懷疑類風濕而就診。

拇外翻的原因多種，除遺傳因素外，穿不適當?shù)男?、高足弓、扁平足等足部畸形、過度肥胖都是其發(fā)生的影響因素，來就診的拇外翻患者越來越多已引起臨床更加重視，研究更加深入，尤其關(guān)注矯形的效果，因患者畸形程度的不同，足部將產(chǎn)生不同的畸形改變，如第1序列的畸形，繼而影響跖間關(guān)系，籽骨移位改變，足弓的塌陷等，通過單一或單方面的測量指標來評價其畸形已遠遠不足，很容易遺漏一些重要的畸形改變。從而導致治療方案的不全面，這無疑會造成療效不佳，于是出現(xiàn)了基于各種攝片方法的對畸形角度的測量方式，單純測量HVA已不足以判斷拇外翻的畸形程度，需多種測量方法結(jié)合評估，才能全面準確地進行綜合評價。如拇外翻并發(fā)第2趾外翻，需測量第2趾外翻角，這是指第2趾近節(jié)趾骨縱軸與第2跖骨縱軸間的夾角，張文濤等[3]提到拇外翻患者常并發(fā)第2趾畸形，建議對嚴重拇外翻患者進行手術(shù)設(shè)計時應該測量該角度并糾正第2趾的外翻畸形。本病例即伴有第2趾外翻角明顯增大，甚至第2跖趾關(guān)節(jié)脫位。本例同時伴有籽骨向外移位，籽骨位置不但可以反映屈拇肌腱的位置，也可間接反映第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織力量的平衡情況，需拍攝正位、軸位對其位置進行分級[4]，籽骨位置改變也是拇外翻畸形評價時需注意的環(huán)節(jié)并應在畸形手術(shù)時予以糾正。

本病例不僅拇趾關(guān)節(jié)半脫位、第2跖趾關(guān)節(jié)脫位，還伴有3、4跖趾關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生，極其少見，結(jié)合患者髖脫位的病史考慮可能由于存在關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶松弛，拇外翻后前足的受力發(fā)生改變，腳趾不正常地用力，時間較長，促進了這種多關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生[5，6]。此多關(guān)節(jié)畸形需要同時糾正拇外翻及其它各跖趾關(guān)節(jié)脫位，更需結(jié)合多種攝片方式進行各種角度的測量盡量選取最恰當?shù)男g(shù)式，手術(shù)難度較大，因此對于老年拇外翻患者還是應及早治療防止繼發(fā)更嚴重的畸形改變，如果時間較長脫位關(guān)節(jié)粘連僵硬，趾長伸肌腱攣縮緊張，靠保守治療將難以恢復功能、使跖痛癥好轉(zhuǎn)，即便手術(shù)治療也較難取得滿意的效果，足功能不能完全恢復，影響生活質(zhì)量[7，8]。

參考文獻：

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[2]張建中.拇外翻畸形的發(fā)生、發(fā)展與外科矯正[J]，醫(yī)學與哲學，2007，28（10）.

[3]張文濤，黃英，吳倩平，等.拇外翻與第一跖跗關(guān)節(jié)形態(tài)改變[J].中國臨床康復，2002，6（14）：2056-2057.

[4]龔浩，桑志成.拇趾外翻X線片觀測指標及應用進展[J].中國骨傷，2013，26（2）：171-174.

[5]魯英，唐海.老年人拇趾外翻畸形治療分析[J].中國骨腫瘤骨病，2006，5.

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[8]劉志雄，王篤權(quán).吻合血管的跖趾關(guān)節(jié)游離移植修復顳下頜關(guān)節(jié)二例[J].湖南醫(yī)學，1994，1.

編輯/成森