摘要：目的 分析燒創(chuàng)傷重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）運(yùn)行模式與一線醫(yī)生培訓(xùn)方式及效果。方法 回顧性分析2011～2013年間燒創(chuàng)傷ICU運(yùn)行模式，總結(jié)分析一線醫(yī)生診治病種及針對(duì)性培訓(xùn)情況和效果。結(jié)果 采取急診科接診、搶救室急救、燒創(chuàng)傷ICU進(jìn)一步處理、急診手術(shù)的一體化運(yùn)行模式。由燒傷科醫(yī)生承擔(dān)危重?zé)齻?、?chuàng)傷、多發(fā)傷急診救治工作，針對(duì)燒傷科一線醫(yī)生在創(chuàng)傷急救中存在的不足，展開相關(guān)理論與實(shí)踐培訓(xùn)，成功培養(yǎng)了一批燒創(chuàng)傷急救人才，使救治過程更加流暢，一體化各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密，進(jìn)一步提高了燒創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者的救治水平。結(jié)論 一體化救治模式有利于提高危重?zé)齽?chuàng)傷患者救治水平，由燒傷外科醫(yī)生承擔(dān)燒、創(chuàng)傷急救，經(jīng)合理的理論與實(shí)踐培訓(xùn)后，能夠快速、全面勝任急救工作。

關(guān)鍵詞：燒創(chuàng)傷ICU；一體化救治；一線醫(yī)生

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract：Objective Analyze the operation mode of？burn？intensive care unit （ICU） and the methods and effects of frontline doctors’ training.Methods Retrospectively analyze the operation mode of burn ICU， summarize and analyze the situation and effects of training and diagnosing the illness of frontline doctors from 2011 to 2013.Results Adopted the integrated operation mode of emergency department receiving， resuscitation room treating， burn ICU further processing and emergent surgery. Burn specialists were responsible for the treatment of severe burn， trauma and multiple injuries， and frontline burn specialists got related theoretical and practical training in view of present stage deficiency of emergency treatment， a group of talented burn specialists have been successfully trained，which offer ensurance to a highly effective treatment processing and improve the treatment of severe burn， trauma and multiple injuries further.Conclusion The integrated treatment mode will be conducive to improving the treatment of severe burn patients. Burn surgery specialists can do a competent job on emergency medical treatment rapidly and extensively after reasonable theoretical and practical training.

Key words：Burn and trauma ICU；Integrated treatment mode；Frontline doctor

燒、創(chuàng)傷重癥患者的系統(tǒng)性急救是整個(gè)治療過程中的重要環(huán)節(jié)。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院采用急診接診、診斷～多科室會(huì)診～手術(shù)及其它治療模式，少數(shù)醫(yī)院采用創(chuàng)傷院前急救～急診急救～急診ICU～確定手術(shù)～體化模式，全程由專業(yè)的急診外科醫(yī)生負(fù)責(zé)[1-2]。我中心自2011年成立燒創(chuàng)傷ICU，由燒傷科醫(yī)生承擔(dān)危重創(chuàng)傷、多發(fā)傷患者的急診救治工作。采取急診科接診、搶救室急救、燒創(chuàng)傷ICU進(jìn)一步傷情評(píng)估與生命體征穩(wěn)定、急診手術(shù)的一體化運(yùn)行模式，接診時(shí)及時(shí)反饋患者病情，搶救室提前做好應(yīng)急準(zhǔn)備，后將重癥患者收治至燒創(chuàng)傷ICU。燒傷科醫(yī)生全局把關(guān)，抗休克、維持呼吸道通暢、抗感染，同時(shí)，針對(duì)不同傷情相應(yīng)?？七M(jìn)行會(huì)診。一線醫(yī)生在整個(gè)救治過程中發(fā)揮著舉足輕重的作用，針對(duì)一線醫(yī)生在創(chuàng)傷急救治療中存在的不足，展開相關(guān)理論與實(shí)踐培訓(xùn)，顯著提高了燒創(chuàng)傷患者救治水平，同時(shí)培養(yǎng)了一批合格的一線醫(yī)生。為進(jìn)一步探索合理的燒創(chuàng)傷ICU運(yùn)行模式以及一線醫(yī)生培訓(xùn)提供參考。

1 資料與方法

1.1燒創(chuàng)傷ICU的設(shè)備及人員配制 燒創(chuàng)傷ICU除重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)配設(shè)備，還配備燒傷翻身床5張、肺動(dòng)力旋轉(zhuǎn)床2張及PICCO血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。醫(yī)療力量分為5個(gè)小組，每組包括主診醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，采用主診負(fù)責(zé)制，各組交替輪流值班，每次值班24h，值班組負(fù)責(zé)值班當(dāng)天患者救治。

1.2工作流程

1.2.1院前急救 急診科急救小組最短時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，初步了解病情后，及時(shí)與醫(yī)院急診科和燒創(chuàng)傷ICU聯(lián)系，反饋患者病情，搶救室提前做好應(yīng)急措施，燒創(chuàng)傷ICU充分做好后續(xù)收治準(zhǔn)備。

1.2.2搶救室救治 我單位急診為重癥燒傷、創(chuàng)傷及多發(fā)傷患者設(shè)立綠色通道，最短時(shí)間收入搶救室，建立急救通道，如動(dòng)、靜脈置管、氣管插管等。完善必要相關(guān)檢查、檢驗(yàn)。

1.2.3轉(zhuǎn)入燒創(chuàng)傷ICU 危重患者經(jīng)搶救室初步救治，待病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入燒創(chuàng)傷ICU.針對(duì)重癥燒傷患者，早期主要進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染、維持呼吸道通暢等處理。針對(duì)創(chuàng)傷重癥患者，搶救室建立好急救通道后轉(zhuǎn)入燒創(chuàng)傷ICU，把握全局的同時(shí)及時(shí)處理專科疾病。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

1.2.4手術(shù) 燒創(chuàng)傷ICU配備急診手術(shù)室，大面積燒傷患者一般于休克期過后，病情穩(wěn)定后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。多發(fā)傷患者實(shí)行多科室合作救治，同臺(tái)實(shí)施有效手術(shù)治療。

1.3一線醫(yī)生培訓(xùn)

1.3.1明確急診傷類及所需基本操作技能 總結(jié)前2年急診室收治患者情況，表明多發(fā)傷常見的傷類為：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、骨盆傷及四肢傷。顱腦傷以腦挫裂傷、硬膜外血腫及硬膜內(nèi)血腫為主。胸部傷最常見的損傷多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑氐?。腹部傷以臟器破裂出血為主。骨折傷常見四肢骨折及骨盆骨折甚至大出血等。以此為依據(jù)，明確了急診醫(yī)生應(yīng)掌握的基本急救技術(shù)，主要包括：動(dòng)靜脈置管抗休克、呼吸機(jī)輔助呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)、胸腔閉式引流、腹腔診斷性穿刺、骨牽引與外固定、氣管切開、氣管插管等。

1.3.2明確燒傷外科醫(yī)生從事創(chuàng)傷外科急救所掌握的知識(shí)點(diǎn)及存在缺陷：以調(diào)查問卷的形式了解到燒傷一線醫(yī)生對(duì)本專業(yè)知識(shí)掌握扎實(shí)，如液體復(fù)蘇抗休克、循環(huán)監(jiān)測(cè)、抗感染、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理等。但對(duì)多發(fā)傷相關(guān)知識(shí)及操作能力相對(duì)匱乏。如緊急氣管插管（氣管切開、深靜脈置管、電除顫，胸腔閉式引流、骨折固定、腹腔診斷性穿刺等。

1.3.3一線醫(yī)生培訓(xùn) 成立培訓(xùn)小組，負(fù)責(zé)制定并實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃，多步驟全方位培訓(xùn)一線醫(yī)生。將一線醫(yī)生分成4個(gè)培訓(xùn)小組，每組2人，設(shè)立組長1名，每組安排培訓(xùn)監(jiān)督帶教1名。整個(gè)步驟分兩個(gè)階段：①臨床技能中心練習(xí)，按以上分組，模擬人練習(xí)初步掌握相關(guān)操作，并從學(xué)習(xí)態(tài)度、參加次數(shù)、操作成功率、相關(guān)知識(shí)作答情況做出綜合評(píng)分。②安排一線醫(yī)生到胸外科、普外科、五官科、腦外科、骨科進(jìn)行針對(duì)性輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)各2個(gè)月。聯(lián)系相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，在展開正常工作情況下，爭取多的鍛煉機(jī)會(huì)，并安排經(jīng)驗(yàn)豐富的帶教監(jiān)督，爭取輪轉(zhuǎn)完成后掌握相關(guān)知識(shí)及操作。最后以教員評(píng)價(jià)、工作態(tài)度、上班考勤、出科考試進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1.1建立并完善院前急救、搶救室、燒創(chuàng)傷ICU、手術(shù)室一體化的救治模式，明顯縮短急救時(shí)間。模式完善前未能第1時(shí)間了解患者病情，后續(xù)工作不能及時(shí)展開。救治模式完善后，120急救小組將病情及時(shí)反饋，急診開設(shè)綠色通道，搶救室、燒創(chuàng)傷ICU、?？茣?huì)診最短時(shí)間做出反應(yīng)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，救治過程前后銜接緊密，是一種合理、有效的救治模式。

2.1.2經(jīng)過兩個(gè)階段培訓(xùn)，一線醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)，監(jiān)督員嚴(yán)格負(fù)責(zé)，一線醫(yī)生掌握相關(guān)操作，8名一線醫(yī)生均順利通過階段培訓(xùn)。具備能夠勝任燒創(chuàng)傷ICU正常工作能力，該方法是一種合理、有效的培養(yǎng)方式。

2.1.3 2年來累計(jì)收治燒創(chuàng)傷患者613人次，主要收治大面積燒傷、燒傷合并吸入性損傷、車禍多發(fā)傷、高處墜落傷、刀砍傷、槍擊傷等患者。平均ICU住院時(shí)間為（15.8±5.9）d，救治成功率為（90.3±8.4）%.

3 討論

創(chuàng)傷是當(dāng)今社會(huì)人類死亡的主要原因之一，致死率高，救治難度高。因人群、醫(yī)療條件、地方財(cái)政等原因，現(xiàn)階段存在多種不同運(yùn)行模式，且都存在相應(yīng)不足，如醫(yī)療設(shè)備差、工作人員流動(dòng)性大、人才缺失、救治流程不順暢等。院前院內(nèi)一體化系統(tǒng)性救治是目前公認(rèn)的最佳救治模式[3]，這就要求我們?cè)诂F(xiàn)有模式下積極發(fā)揮各自力量的同時(shí)，進(jìn)一步完善急救系統(tǒng)，尋求更加適合我國重癥患者的急救模式。我院采取院前急救、重癥監(jiān)護(hù)室、創(chuàng)傷ICU、確定手術(shù)一體化的救治模式，保證重癥患者得到快速、完整、系統(tǒng)性救治[4]。①具備了強(qiáng)大的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，帶教意識(shí)強(qiáng)，為一體化模式正常運(yùn)行提供保障。②團(tuán)隊(duì)配合意識(shí)強(qiáng)，前后過程銜接緊密。急救小組抵達(dá)現(xiàn)場后將一手資料反饋回來，讓我們有相對(duì)充足的準(zhǔn)備時(shí)間，從而為成功救治患者贏得寶貴時(shí)間。搶救室、ICU積極做好準(zhǔn)備，由燒傷科醫(yī)生負(fù)責(zé)，克服各?？瓶创膊〉钠嫘?，避免各專科間推諉，成功實(shí)現(xiàn)多科室共同合作，協(xié)力救治。使得救治過程系統(tǒng)化，為燒創(chuàng)傷重癥患者救治開辟高效、系統(tǒng)的新模式。

成功的醫(yī)療救治不僅需要高效的運(yùn)行模式，而且需要一支技術(shù)過硬的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)[5]。一體化模式下由燒傷外科醫(yī)生承擔(dān)急救任務(wù)，具有其相應(yīng)專業(yè)的優(yōu)勢(shì)，始終能把患者視為一個(gè)整體，從全局把握，發(fā)揮燒傷外科醫(yī)生在救治過程中抗感染、抗休克、水電平衡、營養(yǎng)支持、創(chuàng)面修復(fù)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，我們也深刻認(rèn)識(shí)到燒傷外科醫(yī)生在處理創(chuàng)傷、多發(fā)傷過程中存在的缺點(diǎn)，針對(duì)普外、胸外、腦外、骨科等急救知識(shí)相對(duì)缺乏，勇于發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)，制定并實(shí)施一線醫(yī)生知識(shí)與操作培訓(xùn)。經(jīng)過兩個(gè)階段理論、操作培訓(xùn)，一線醫(yī)生能夠很好的掌握相關(guān)?？萍本人枥碚摵筒僮鳎晒ε囵B(yǎng)了一批燒創(chuàng)傷急救人才。使救治過程更加流暢，一體化各個(gè)環(huán)節(jié)銜接緊密，使創(chuàng)傷重癥患者救治能力得以進(jìn)一步提高。

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編輯/馮焱