摘要：目的 探討站立位膝關(guān)節(jié)X線片在膝關(guān)節(jié)\"隱匿性骨折\"診斷中的應用價值。方法 回顧性分析我院于2012年1月～2014年7月外傷致膝關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者43例，這43例患者均先做站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，隨后以CT或MRI檢查作為評判膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的金標準。結(jié)果 在43例患者質(zhì)料中，站立位膝關(guān)節(jié)X線片以脂液平面存在與否判斷隱匿性骨折存在與否符合率高達83.7%，其中存在假陰性，假陰性率占16.7%，無假陽性率存在。結(jié)論 立位膝關(guān)節(jié)片隱匿性骨折檢測率較高，特別值得一提的是其特異性高達100%。

關(guān)鍵詞：立位膝關(guān)節(jié)X線片；隱匿性骨折；診斷價值

自從1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線，X線首先就用在骨關(guān)節(jié)的檢查上。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折約有超過15%的患者因X線片上看不到，即隱匿性骨折，會出現(xiàn)漏診[1]。所以人們選擇CT或MRI作為診斷膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的金標準。但受設備限制，特別是基層醫(yī)院可能只有X線光機，所以改變投照體位，減少漏診是經(jīng)濟、簡單易行的方法。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2012年1月～2014年7月外傷懷疑膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者43例，其中男性患者21例，女性患者12例，年齡19歲～58歲，這43例患者均先做了站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，隨后以CT或MRI檢查作為評判膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)是否存在骨折。

1.2檢查方法 X線檢查，機型-DR設備，先照站立位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，檢查時間在距外傷0.5h～20h?；颊唠S后均做CT或MRI后做對照。

2結(jié)果

在43例患者資料中：CT或MRI檢查示膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折43例，故診斷金標準中43例骨折，其中39例積液并見脂液平面，2例僅見積液無脂液平面，2例無明顯積液。

在DR站立位膝關(guān)節(jié)片中，36患者膝關(guān)節(jié)脂液平面在站立位膝關(guān)節(jié)片中顯示明顯，5例僅顯示關(guān)節(jié)腔積液（有4例因脂肪含量太少DR片未顯示而MRI顯示明顯），2例顯示陰性。

3討論

膝關(guān)節(jié)是人體最大且最復雜的承重關(guān)節(jié)，周圍滑囊最多，活動范圍大，在外傷中是較易損傷的關(guān)節(jié)之一。

髕上囊為膝關(guān)節(jié)較大的滑囊之一，創(chuàng)傷可致滑囊內(nèi)積聚滲出液、血液和脂肪，其又與關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折關(guān)系密切，對關(guān)節(jié)功能的影響也較重[2-4]。組成膝關(guān)節(jié)的各個骨端均有較多的松質(zhì)骨，松質(zhì)骨的骨髓腔內(nèi)有較多的脂肪組織，關(guān)節(jié)囊內(nèi)組成關(guān)節(jié)的骨端如果骨折，這些骨髓腔與關(guān)節(jié)腔就處于連通狀態(tài)。

脂液平面是關(guān)節(jié)受創(chuàng)傷后發(fā)生關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，斷端的骨髓內(nèi)所含脂肪組織和血液及周圍軟組織挫傷滲液進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，在臨床上并不少見，由于血液相對較重（血液密度1.050g/ml，關(guān)不能做單腿站立的患者節(jié)液密度1.018g/ml），而脂肪相對較輕（脂肪密度0.900g/ml），有時還有氣體從血液中分離出來（氣體密度0.00129g/ml），從而形成分成現(xiàn)象有，以在全身各關(guān)節(jié)中，以膝關(guān)節(jié)最為多見。

血液、脂肪、氣體對X線衰減差別大，脂肪、氣體在X線片上能很好與其他組織分辨開，在膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)中，由于有髕上囊的這個結(jié)構(gòu)，立位時髕上囊處于最高位，位置固定且局限，這時對患者采取以健肢為重力支持點做站立位投照，對于不能做單腿站立的患者可以采取做仰臥水平側(cè)位投照，現(xiàn)在無論大小醫(yī)院基本上都是DR設備，不管是懸吊式還是立柱式的DR設備都可以很容易完成低位水平位投照，且數(shù)字化X片分辨率高，脂液平面一般能很好的顯示，且脂液平面線（站立位時脂液平面走行與股骨垂直）能很好的與周圍間隙脂肪線（股骨周圍脂肪線與股骨平行）區(qū)分開，技術(shù)上無難度，簡單易行，患者也能很好的配合。

常規(guī)位投照由于投照方向與液平面線垂直，不能顯示脂液平面，僅僅顯示關(guān)節(jié)腔積液，在這43例中，出現(xiàn)脂液平面及可診斷隱匿性骨折肯定存在；如DR立位膝關(guān)節(jié)片出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液的，隱匿性骨折可能存在（還有許多其它非外傷性疾病致膝關(guān)節(jié)腔積液的原因存在，另外僅僅只有關(guān)節(jié)囊的損傷也能致關(guān)節(jié)腔積液）。

脂液平面在診斷膝關(guān)節(jié)隱匿性中特異性100%，脂液平面在膝關(guān)節(jié)腔隱匿性骨折出現(xiàn)率、檢出率均較高，站立位膝關(guān)節(jié)X線片在膝關(guān)節(jié)外傷檢查中應為首選體位，特別是在基層醫(yī)院沒有CT、MRI設備，其應用價值更高。

當然，如果隱匿性骨折中脂肪含量極少時，單獨X線檢查易出現(xiàn)假陰性。操作也較簡單，費用較低，又無射線損傷，對積脂血癥診斷的敏感度和特異性均較高，又能較佳觀察軟組織，但對骨折及關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的顯示較差，X線及超聲聯(lián)合能明顯提高關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折診斷準確率[5]。

參考文獻：

[1]Houben P F，van den Linden E S，van den Wildenberg F A，et al.Functional and radiological outcome after intra-articular tibial plateau fractures[J].Injury，1997，28（7）：459-462.

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[3]朱紅娟，王磊，周令飛.創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥的MRI診斷價值[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2013.11（3）：279-281.

[4]葉明.創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)積脂血癥X線及CT診斷的臨床觀察[J].中國骨傷，20103（6）：412-413.

[5]張光輝，劉旭林，初英萍，等.超聲和X線平片對膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折的診斷比較及兩種方法聯(lián)合診斷的價值[J/C].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（2）：322-327.編輯/孫杰