摘要：目的 探討重型顱腦外傷患者麻醉處理以及救治方案。方法 對(duì)27例重型顱腦外傷患者的麻醉處理以及救治方案進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 全部27例患者中，6例康復(fù)，11例遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，8例死于術(shù)后腦功能障礙以及并發(fā)的多系統(tǒng)器官功能衰竭，2例于術(shù)中死亡。結(jié)論 術(shù)前全面了解患者顱腦外傷的嚴(yán)重程度，評(píng)估危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地預(yù)防術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，選擇合適的麻醉方法、藥物和監(jiān)測(cè)，圍術(shù)期對(duì)患者并發(fā)癥進(jìn)行積極治療，是提高急性顱腦外傷患者存活率的重要因素。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；麻醉

重型顱腦外傷是臨床上常見的急危重癥，多需急診手術(shù)以挽救患者生命。此類手術(shù)因傷情危重、病情突然、復(fù)雜多變，往往難以做到充分的術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)生必須在有限時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的全身狀態(tài)及損傷程度進(jìn)行全面了解和綜合判斷，爭(zhēng)取盡早開始手術(shù)，合理的麻醉用藥以及麻醉方法對(duì)搶救成功至關(guān)重要。本文回顧分析2010年10月～2013年3月在我院進(jìn)行手術(shù)的本類患者27例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共27例（男性16例，女性11例，年齡5～81歲，ASA評(píng)級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)，CT檢查提示重度顱腦外傷。其中，硬膜外血腫10例，硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫15例，開放性顱腦損傷2例。合并創(chuàng)傷性休克16例。所有患者Glasgow評(píng)分均在7分以下，術(shù)前已行氣管插管，4例為心肺復(fù)蘇成功后患者。

1.2方法 患者入室后簡(jiǎn)短了解病情，迅速開放兩以上條靜脈通道（其中包括深靜脈通道1條），常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、SpO2、PETCO2以及尿量，條件允許時(shí)行CVP及橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。擴(kuò)容、抗休克同時(shí)予以機(jī)控呼吸并適當(dāng)過度換氣。擴(kuò)容所用藥物包括林格氏液、聚明膠肽、羥乙基淀粉，合并失血性休克患者應(yīng)盡早給予紅細(xì)胞懸液以恢復(fù)血液攜氧功能；估計(jì)輸血量大于2 000 ml的患者同時(shí)給予新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等血液制品。

對(duì)于容量復(fù)蘇不滿意的患者，在擴(kuò)容的同時(shí)給予血管活性藥物靜脈泵注。對(duì)于循環(huán)功能不穩(wěn)定的患者暫不予以脫水降顱壓治療。

所有患者均采用全憑靜脈麻醉?；颊呷胧液蠼o予地塞米松10 mg靜脈注射，麻醉維持采用丙泊酚持續(xù)靜脈泵注，間斷追加舒芬太尼鎮(zhèn)痛，維庫(kù)溴安維持肌松。對(duì)于已有返流誤吸的患者行充分氣管內(nèi)吸引，對(duì)于氣道壓仍高的患者予以氨茶堿靜脈滴注。術(shù)中根據(jù)患者生命體征調(diào)節(jié)丙泊酚以及血管活性藥物泵注速度。在去骨瓣前給予充分?jǐn)U容升壓以防止血壓急劇下降，必要時(shí)酌情給予腎上腺素分次靜脈推注。所有存活患者均帶氣管導(dǎo)管入ICU行進(jìn)一步支持治療。

2 結(jié)果

本組27例患者中，6例患者康復(fù)，11例患者遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，8例患者死于術(shù)后并發(fā)腦疝以及多系統(tǒng)器官功能衰竭，2例心肺復(fù)蘇后患者終因傷勢(shì)過重經(jīng)搶救無效于術(shù)中死亡。

3 討論

重型顱腦損傷來勢(shì)急，病情重，部分患者還伴有重要臟器的損傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。無論何種原因引起的外傷，只要診斷明確，開顱探查、血腫清除勢(shì)在必行，手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好。麻醉醫(yī)生應(yīng)立即在極有限的時(shí)間內(nèi)做好搶救及麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。手術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)有簡(jiǎn)捷的系統(tǒng)檢查，重點(diǎn)了解患者的生命體征變化，有無合并其他部位損傷，并應(yīng)用Glasgow評(píng)分法確定昏迷程度。腦保護(hù)為麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，圍術(shù)期麻醉處理應(yīng)保持呼吸道通暢、預(yù)防缺氧，降低顱內(nèi)壓，保證充分的腦灌注，避免缺血等所致繼發(fā)性腦損害，避免藥物或操作引起顱內(nèi)壓增高[1]。

顱腦損傷手術(shù)麻醉要求全面監(jiān)測(cè)，通氣良好，靜脈壓無增高，PETCO2控制滿意，腦松弛、出血少。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，通過降低腦氧代謝率可減少腦血流，降低顱內(nèi)壓，術(shù)中持續(xù)靜脈泵注可降低血清神經(jīng)元特異性稀醇化酶和腦特異性蛋白水平，減輕繼發(fā)性損害，具有抗氧化和腦保護(hù)作用，且腦代謝降低與劑量呈相關(guān)性，體內(nèi)無蓄積，是顱腦手術(shù)麻醉的理想藥物。瑞芬太尼是最新的μ阿片受體激動(dòng)劑，藥效強(qiáng)、起效迅速，但是劑量較大并與其他麻醉藥共同應(yīng)用時(shí)可引起血壓降低和心動(dòng)過緩[2]，對(duì)于合并有休克的重型顱腦損傷患者可能會(huì)產(chǎn)生不利影響，因此在本組病例選擇使用舒芬太尼。該藥對(duì)腦代謝影響輕微，心血管功能易于穩(wěn)定[3]。本組患者術(shù)中維持使用丙泊酚、舒芬太尼、維庫(kù)溴銨，麻醉深度易于調(diào)控，有利于降低顱內(nèi)壓，術(shù)后便于對(duì)腦功能的觀察和評(píng)估。

本組患者在入室后即給予地塞米松靜脈注射。文獻(xiàn)報(bào)道糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于顱腦損傷已有20余年[4]，腦損傷后早期大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕腦水腫、保護(hù)血腦屏障的完整性，抑制脂質(zhì)過氧化，清除脂性自由基，同時(shí)還具有抗炎作用，以上途徑均可以改善顱腦損傷患者的預(yù)后[5]。

本組病例術(shù)中術(shù)后死亡共10例，主因病情危重，休克時(shí)間長(zhǎng)，沒有得到及時(shí)的復(fù)蘇治療，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，活動(dòng)性出血（腹膜后血腫、骨盆骨折）無法得到很好控制。因此如何提高重型顱腦外傷患者的生存率仍有待于進(jìn)一步探索。

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