糖尿病可防可治可控，良好的自我管理是控制血糖的有效辦法，與糖尿\"和平共處\"并不難。跟著社區(qū)醫(yī)生一起管理好自己的血糖，特別是血糖、血壓的指標，掌握自身健康所需的基本知識、技能和自信心，修正不良的生活和行為方式，才能降低致死、致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過2005年10月～2014年8月近九年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作中，針對社區(qū)健康教育，建立社區(qū)居民健康檔案情況及門診就診過程、面對面的以疾病或問題為中心的健康教育，通過社區(qū)全科醫(yī)生對轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者、糖耐量減低者、糖尿病高危人群實施健康管理，定時監(jiān)測血糖、體重、腰圍、血壓等，并及時進行一對一的健康教育指導(dǎo)、調(diào)整降血糖藥物、指導(dǎo)轉(zhuǎn)診等。管理中我們發(fā)現(xiàn)患者對糖尿病的認識存在誤區(qū)，本文對糖尿病患者在社區(qū)健康管理中遇到的相關(guān)問題及對策進行探討，所獲點滴心得，與同行分享。了解個人基本資料，是否存在生理、心理疾患，存在社會問題、家庭問題、行為問題、經(jīng)濟問題、遺傳因素、壓力事件、生活習(xí)慣等問題。

1.2 方法 健康教育講座、義診、體檢、就診、咨詢等方法。

2 結(jié)果

開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作當中，應(yīng)該實行保健與臨床，預(yù)防與治病相結(jié)合的衛(wèi)生思路，激發(fā)轄區(qū)居民自我保健意識與主動參與保健的積極性。增加社區(qū)居民對慢性病的認識和健康教育的理解，建議社區(qū)醫(yī)生教會患者記錄每天的血糖、血壓、體重、用藥等情況，通過觀察血糖、血壓波動情況，為社區(qū)醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考和依據(jù)，使糖尿病患者學(xué)會自我監(jiān)測血糖、血壓，并初步自我判斷和評估；了解并遵守目前的治療方案；了解藥物治療一般知識，掌握胰島素注射技能和注意事項；學(xué)會并堅持非藥物治療方法，如合理膳食、適量運動等；了解急性健康狀況的征兆，學(xué)會緊急救護的求助和基本處理；學(xué)會尋求健康知識，了解就醫(yī)和尋求幫助的渠道；熟悉血糖、血壓、血脂、體重、糖基化血紅蛋白等指標的意義；了解外出旅行的注意事項等自我管理知識。為充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的作用，進一步提高社區(qū)衛(wèi)生工作的服務(wù)質(zhì)量和水平，給轄區(qū)居民家庭和個人進行規(guī)范化健康管理，我中心特組織了醫(yī)、護、防社區(qū)團隊，進行居民的健康檔案、慢病、健康咨詢、上門服務(wù)家庭病床、家庭生活進行健康指導(dǎo)。提高了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生工作的認識，了解六位一體含義，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作少走很多彎路，避免了經(jīng)濟上和人員上的浪費。

3 討論

社區(qū)醫(yī)生應(yīng)對糖尿病患者進行安撫，消除患者緊張及恐懼心理，使其意識到糖尿病雖是終身疾病，但只要血糖控制的好便能和正常人一樣生活，一樣長壽。

3.1 加強中心內(nèi)部人力資源管理 人的因素是決定醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵。建議，①將上級醫(yī)院高級職稱和高年資主治醫(yī)師定期輸出技術(shù)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輪崗帶教，快速提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)技術(shù)水平。②及時補充專業(yè)技術(shù)人員，某些臨床科室人員退休前，應(yīng)預(yù)先及時定向進行招驀培訓(xùn)，培養(yǎng)后備力量，保證質(zhì)量的連續(xù)性。③加強人員的培訓(xùn)，鼓勵繼續(xù)教育和學(xué)歷教育，營造學(xué)習(xí)的氛圍。④引進專業(yè)技術(shù)人員，提高新分配人員的學(xué)歷水平。

3.2 健康教育小屋 利用 \"健康教育小屋\"場所，使社區(qū)醫(yī)生有固定的宣傳健康教育的工作點。健康教育小屋是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的延伸，良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的平臺，有很大的好處，有了這個平臺可以規(guī)范健康教育，方便約定社區(qū)居民定期定點學(xué)習(xí)健康知識，提高社區(qū)醫(yī)師的知曉率，并可以方便服務(wù)中心對社區(qū)醫(yī)生的管理。需注意的是健康教育小屋場所問題需要協(xié)調(diào)解決，并需要新區(qū)政府支持。目前在健康教育小屋中備有自測血糖儀、血壓計，在醫(yī)護人員的幫助下供社區(qū)居民進行我監(jiān)測血糖、血壓，進行自我健康管理。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊 健康教育不能由社區(qū)醫(yī)生單打獨斗，組成一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康教育工作領(lǐng)導(dǎo)小組制定年度健康教育計劃，全院統(tǒng)一制定開設(shè)社區(qū)健康教育講座，統(tǒng)一健康教育宣傳欄內(nèi)容；統(tǒng)一上門健康教育資料，定期開展公眾健康咨詢活動。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊按照中心劃定區(qū)域分片包干辦法分工安排，實施健康教育計劃。

3.4 以糖尿病為中心的社區(qū)健康教育

3.4.1 需要堅持的八個方面 ①合理膳食：飲食控制是最基本的一項治療措施，也是治療的基礎(chǔ)。多吃菜，少吃糧，不要超250g/d（一般人），粗細搭配，不易升糖。不吃油炸食品和含糖量高的水果；②適量運動：這是防止糖尿病的重要方法。運動可提高機體免疫力，強身健體，增加胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗；③戒煙限酒：吸煙有害，它會刺激腎上腺素的分泌，造成血糖和血壓的升高，誘發(fā)令人生畏的心、腦血管疾??；④心理平衡：在任何情況下，要做到心態(tài)平和、樂觀，淡薄名利，嚴于律己，寬以待人，與世無爭，少求寡欲，其樂融融。這對平穩(wěn)地控制血糖和血壓特別有利；⑤堅持服藥：吃什么藥，怎樣吃，要聽正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生的，不要輕信廣告和偏方；⑥自我監(jiān)控：患者要隨時了解自己的病情和發(fā)展變化的趨勢，要定期檢測自己的血糖、尿糖、血壓等指標；⑦定期復(fù)查：患者要和醫(yī)生很好的配合，定期檢測糖化血紅蛋白、血脂、心、肝、腎、眼底等重要器官的功能，有無并發(fā)癥等；⑧學(xué)習(xí)有恒：堅持學(xué)習(xí)糖尿病有關(guān)知識，接受防治糖尿病的教育。

3.4.2 看病的八項注意 ①至少每月到醫(yī)院復(fù)診一次；②到醫(yī)院復(fù)查時，應(yīng)同平時一樣服用降糖藥。如停用藥物會誤導(dǎo)醫(yī)生加大用藥劑量；③除了查空腹血糖外，還要同時查餐后2h血糖；④不能只查尿糖。有些人腎糖閾發(fā)生改變，盡管尿糖陰性，但血糖已大大超過正常值；⑤每3個月到醫(yī)院復(fù)查糖化血紅蛋白，可反映近2～3個月血糖總的控制情況；⑥6個月～1年到醫(yī)院進行1次全面查體，以便及時發(fā)現(xiàn)、控制并發(fā)癥；⑦到正規(guī)醫(yī)院接受內(nèi)分泌醫(yī)生的正規(guī)治療，只憑偏方或降糖保健品等控制病情不可靠；⑧和醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系，經(jīng)常更換醫(yī)院和醫(yī)生，對疾病的治療有害無益。

3.5 人群教育與個別輔導(dǎo)相結(jié)合 雖然社區(qū)健康教育主要是針對特殊人群的，但每個人都有自己的特殊情況，因此，在開展社區(qū)健康教育時，一定要分別了解每個對象的具體情況，最好對每個人進行一次全面的健康評價，根據(jù)建立的個人健康檔案，在進行人群健康教育之后再進行現(xiàn)場個別輔導(dǎo)，其效果將更加突出。

3.6 做好宣傳和動員 要讓社區(qū)居民充分認識到，健康是人生最寶貴的財富，每個人都應(yīng)該掌握自我保健的知識和方法，應(yīng)該為自己的健康負責(zé)，應(yīng)該為自己的健康進行合理投資，接受健康教育是維護和促進健康的最基本途徑。編輯/成森