摘要：電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）是90年代迅速發(fā)展起來(lái)的一種全新的胸外科技術(shù)，其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效確實(shí)、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點(diǎn)深受患者和胸外科醫(yī)生的歡迎。胸腔鏡肺葉切除術(shù)更是很多肺部疾病，特別是早期肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。微創(chuàng)胸部外科是 21世紀(jì)胸外科的發(fā)展趨勢(shì)，胸腔鏡肺癌肺葉切除術(shù)（VATS-lobectomy）外科治療早期肺癌的近期和遠(yuǎn)期臨床效果已無(wú)爭(zhēng)議，且2006年頒布的美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）非小細(xì)胞肺癌治療指引和2007年發(fā)表的美國(guó)胸部醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）肺癌治療指引把胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)并列為早期肺癌外科治療的合理選擇。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；肺癌；肺葉切除術(shù)；淋巴結(jié)清掃

1 胸腔鏡肺葉切除術(shù)的安全性和可行性

自從全腔鏡肺葉切除的出現(xiàn)，手術(shù)的安全性及可行性一直飽受質(zhì)疑，但是隨著手術(shù)的不斷發(fā)展，時(shí)至今日此類的爭(zhēng)論基本有了結(jié)論。2008年Whitson等的系統(tǒng)回顧其中包含了6300多例胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)資料。胸腔鏡組的患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后引流時(shí)間、住院時(shí)間顯著低于開胸手術(shù)組。遠(yuǎn)期生存率高于開胸組，特別是4年生存率絕對(duì)值高17%。2010年Scott WJ，Allen MS，Darling G等報(bào)道比較66例VATS（VATS 組）和686例傳統(tǒng)開胸手術(shù)（開胸組）的安全性，VATS組有更少的肺不張（P=0.035）、更短的胸腔導(dǎo)管引流時(shí)間（P=0.029）和住院時(shí)間（P<0.001），手術(shù)病死率相似（VATS 組0，開胸組1.6%，P=1.000 [2]。

相信通過(guò)前輩們的諸多實(shí)踐與報(bào)道后，我們完全有理由相信全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是安全可行的手術(shù)方式。

2 手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥

《General Thoracic Surgery， 7th》、《Advanced Therapy in Thoracic Surgery》、《Sabiston and Spencer's Surgery of the Chest》等胸外科專著一般建議腫塊≤4～6cm 。2006年，由美國(guó)最著名的幾家胸腔鏡中心聯(lián)合參加的臨床研究把腫塊尺寸的入組標(biāo)準(zhǔn)降低為\"≤3cm\"。 VATS的腫塊尺寸上限在良性疾病可根據(jù)外科醫(yī)生的VATS操作技藝適度放寬，但在惡性腫瘤，應(yīng)該優(yōu)先保證胸部腫瘤外科學(xué)原則，最好以\"≤3cm\"為界[3]。因此目前達(dá)到普遍認(rèn)可的適應(yīng)癥為Ⅰ期。

存在爭(zhēng)議的適應(yīng)癥：Ⅱ期及部分Ⅲa患者。VATS縱膈淋巴結(jié)清掃/取樣在技術(shù)上可行，但是，VATS下清掃可疑淋巴結(jié)存在促進(jìn)癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)ACCP2007年發(fā)布的臨床指南建議，對(duì)于適合解剖學(xué)肺葉或肺段切除術(shù)的I期NSCLC患者（即早期肺癌患者，CT等影像學(xué)檢查沒(méi)有提示縱膈和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），可以行VATS手術(shù)。因此說(shuō)，III期肺癌患者不做胸腔鏡葉切，是\"不為耳，非不能也\" [4]。

總結(jié)：I期可選擇、II期有爭(zhēng)議，III期是禁忌。通俗的講：就是腫塊≤3cm，且CT等影像學(xué)檢查沒(méi)有提示縱膈和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的肺癌我們都可以選擇VATS肺葉切除術(shù)。

3 手術(shù)切口的選擇

手術(shù)切口的設(shè)計(jì)是VATS肺葉切除術(shù)中最重要的項(xiàng)目之一，歐美的醫(yī)生多為4切口手術(shù)。日本學(xué)者多為4切口或5切口[5]。目前我國(guó)普遍觀點(diǎn)是3切口手術(shù)：即于第7肋或第8肋間腋中線或偏后取長(zhǎng)約1. 5 cm的切口為第一切口。此切口通常用于手術(shù)前置入胸腔鏡探查病灶以及用來(lái)評(píng)估第2切口位置。若手術(shù)不再繼續(xù)進(jìn)行或結(jié)束時(shí)時(shí)，則可利用此切口放置胸管；于腋前線和鎖骨中線之間第3～4肋或第5肋或肋間水平，根據(jù)所需取出標(biāo)本大小，做長(zhǎng)約3～5cm的第二切口（主操作孔） ，通?？拷≡睿[瘤）或肺門附近；于腋后線與肩胛下線之間第6、7、8肋或第9肋間做長(zhǎng)約1.5cm的第三切口（副操作孔） ，放入腔鏡器械與主操作孔器械配合手術(shù)。

4 胸膜粘連的處理

胸膜粘連是VATS最常遇到的障礙，成功地處理胸膜粘連能提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥[6]。常見的胸膜粘連有3種。

4.1胸膜條索狀粘連的處理 常用的處理方法是：銳性分離法，即用帶電凝的內(nèi)腔鏡剪刀先凝后切，如果發(fā)現(xiàn)粘連帶中有較粗血管者，先用金屬鉗夾兩道，在從中間切斷。

4.2局限性纖維素性膜狀粘連處理 當(dāng)肺表面部分胸膜呈纖維纖維素性膜狀粘連時(shí)，可在胸腔鏡引導(dǎo)下，從一個(gè)套管中送進(jìn)卵圓鉗，牽拉肺臟，是粘連處形成一定張力，再經(jīng)另一套管用卵圓鉗自粘連邊緣銳性和/或鈍性分離之。

4.3臨床工作中大部分患者的胸腔粘連為膜狀或條索狀粘連，胸腔鏡下分離有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：視角多變，視野更廣、更清晰，在處理肋膈角，側(cè)胸壁頂部等處更易安全、快速安全。當(dāng)然致密粘連依然是胸腔鏡手術(shù)的禁忌征之一。

5 肺血管、支氣管處理

VATS肺葉切除，在內(nèi)鏡監(jiān)視或經(jīng)輔助切口直視下進(jìn)行肺門解剖，可與開胸術(shù)一樣安全有效[7]。

處理肺部血管時(shí)，可先處理肺動(dòng)脈再處理肺靜脈，減少淤血，其其操作步驟與開胸手術(shù)無(wú)明顯差異。對(duì)于血管的解剖位置做到胸有成竹，血管游離要充分，使血管后壁與其他組織分離（如果有腫大淋巴結(jié)先將淋巴結(jié)摘除，再處理血管），對(duì)于肺動(dòng)脈等大血管，尤其是使用縫合切開器時(shí)，血管游離長(zhǎng)度需3～5cm以上，使縫合切割器能輕松置入。器械在擊發(fā)前用血管鉗輕輕夾緊血管的近端，擊發(fā)后抽出器械，再慢慢放松血管鉗，檢查是否有出血；對(duì)于細(xì)的血管用hem-lock，結(jié)合絲線結(jié)扎或者鈦夾處理即可。

支氣管處理基本原則和開放手術(shù)類似。盡可能單獨(dú)處理支氣管，充分游離支氣管，防止游離的支氣管帶著淋巴結(jié)或過(guò)多的肺組織，進(jìn)而導(dǎo)致釘合不完全。釘合后有漏氣可采用可吸收縫線縫合數(shù)針?？稍卺敽锨皧A閉氣管一段時(shí)間，可減少切割時(shí)支氣管的組織張力及漏氣發(fā)生。斷端不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短影響臨近支氣管的通氣。

6 系統(tǒng)性淋巴結(jié)的清掃

1960年Cahan首次采用肺葉切除加上區(qū)域淋巴結(jié)清掃的方式治療肺癌，其目的在于進(jìn)行精確病理分期和清除可能發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，顯著提高了患者生存期，這一術(shù)式后來(lái)被廣泛應(yīng)用于臨床。目前公認(rèn)的淋巴結(jié)清掃范圍為：肺癌患者清掃縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)應(yīng)清掃3、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)，必要時(shí)清掃4組；右側(cè)應(yīng)清掃2、4、3P、3A、7、8、9、10組淋巴結(jié)。

胸腔鏡手術(shù)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃中有其特殊的優(yōu)勢(shì)：視野更大，良好的深部照明及高倍放大功能，更清晰顯露淋巴結(jié)與周圍血管關(guān)系，明確區(qū)域內(nèi)有無(wú)殘留淋巴結(jié)。視野無(wú)死角，清掃更徹底。

7 握胸腔鏡肺葉切除術(shù)的學(xué)習(xí)途徑

良好的掌握胸腔鏡肺葉切除的技術(shù)需要一個(gè)循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過(guò)程，需要牢固的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和解剖知識(shí)，必須有良好的開胸手術(shù)基本功作為保障。從直視操作轉(zhuǎn)為鏡下操作需要反復(fù)的訓(xùn)練和體會(huì)。定期接受正規(guī)的培訓(xùn)也是非常必要地，可以幫助醫(yī)師掌握規(guī)范的手術(shù)操作步驟和要求，起到事半功倍的效果。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/哈濤