摘要：胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要途徑，傳統(tǒng)HE染色確定腫瘤的轉(zhuǎn)移和分期存在一定的弊端。隨著組織化學(xué)和分子生物學(xué)方法的進步，使淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測成為可能，其在臨床中的指導(dǎo)意義也日益受到重視。本文就國內(nèi)外淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移在胃癌的的研究進展做一綜述，以期為臨床工作者為胃癌制定個體化的診療方案提供一定參考。

關(guān)鍵詞：胃癌；淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移；檢測方法；臨床意義

手術(shù)治療是胃癌的首選治療方法，而許多患者即使進行了標準D2根治術(shù)，最終仍死于遠處復(fù)發(fā)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要途徑，它是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的一個早期事件和獨立預(yù)后因素，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率大大降低。常規(guī)組織學(xué)檢測淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移常有遺漏，直接影響著臨床分期的準確性、預(yù)后評估以及輔助治療的選擇。本文將從胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測方法，淋巴微轉(zhuǎn)移與臨床轉(zhuǎn)移和臨床病理特征的關(guān)系，淋巴微轉(zhuǎn)移的臨床意義這幾個方面綜述其研究進展。

1 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移相關(guān)概念

淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移屬于微轉(zhuǎn)移的一類，它指常規(guī)組織病理學(xué)檢查淋巴結(jié)陰性，而免疫組織化學(xué)染色顯示單個或成簇惡性腫瘤細胞。根據(jù)其癌灶大小和組織學(xué)變化，可分為三類：①腫瘤細胞微累及：是指單個或成簇（瘤細胞聚集<5個）的瘤細胞游離漂浮于淋巴結(jié)的邊緣竇或髓竇內(nèi)，無竇外間質(zhì)反應(yīng)及腫瘤細胞增生；②隱性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是指單個或成簇的瘤細胞牢固附著于淋巴竇壁或血管壁，并穿過竇（管）壁向外侵襲，伴竇外或血管外間質(zhì)反應(yīng)及腫瘤細胞增生，瘤灶最大徑<0.5mm；③轉(zhuǎn)移：是指淋巴結(jié)內(nèi)牢固附著的瘤細胞灶，其最大直徑<2mm[1]。

2 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測方法

2.1連續(xù)切片法 連續(xù)切片法是指對淋巴結(jié)標本進行連續(xù)切片行常規(guī)HE染色后，通過對大量切片觀察從而提高標本的陽性檢出率。研究者通過連續(xù)切片法對111例行根治術(shù)的胃癌患者的3449個淋巴結(jié)進行觀察，微轉(zhuǎn)移的檢出率為10.5%[2]。由于連續(xù)切片法的檢出率與切片間隔有很大相關(guān)性，而且費時、費力、工作量大，臨床上難以推廣，近年來已很少應(yīng)用。

2.2免疫組化法 免疫組化法是應(yīng)用抗原與抗體特異性結(jié)合的基本原理。它通過標記抗體檢測淋巴結(jié)中腫瘤細胞特異相關(guān)抗原，從而達到證實腫瘤細胞存在的目的。免疫組化既能從105～106個正常細胞中發(fā)現(xiàn)1個腫瘤細胞，是目前在檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移中比較成熟、采用較多的一種方法。雖然免疫組化檢測淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的靈敏度高，但抗體和抗原的交叉反應(yīng)可能使結(jié)果出現(xiàn)假陽性，一定程度上影響了它的準確度。

2.3聚合酶鏈反應(yīng)法（RT- PCR） 主要包括兩種方式：①聚合酶鏈反應(yīng)法（RT- PCR）：它是通過在淋巴結(jié)組織中擴增出腫瘤細胞\"標志性\"靶mRNA來檢測腫瘤細胞微轉(zhuǎn)移，其靈敏度可在106～107個正常細胞中檢測出1個腫瘤細胞，被認為是目前診斷淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移最有效的方法；②突變等位基因特異擴增法（MASA），它通過檢測突變的基因片段而被用于胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測。與胃癌發(fā)生突變有關(guān)的基因有p53、DCC、APC、Ras、Myc等，雖然PCR敏感性高，但影響因素多，結(jié)果不免存在假陽性或假陰性。要真正提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測率，必須要對檢測結(jié)果作全面的分析。

2.4流式細胞術(shù) 流式細胞術(shù)是采用針對腫瘤細胞標志物的標記單克隆抗體使腫瘤細胞染色，然后用流式細胞儀進行分析，著色細胞即被視為陽勝，大致的敏感性為105個淋巴細胞中檢出1個癌細胞。流式細胞術(shù)可以在術(shù)中完成對淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的診斷，指導(dǎo)手術(shù)治療方案。

3 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與臨床轉(zhuǎn)移的關(guān)系

目前認為，臨床轉(zhuǎn)移一般都是由微轉(zhuǎn)移發(fā)展而來的，但淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移并不意味著一定形成臨床病灶，進入微轉(zhuǎn)移灶的腫瘤細胞大多可能被機體免疫系統(tǒng)清除，少數(shù)的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶以單個細胞或微小細胞團形式存在，多位于邊緣竇和（或）髓竇，長期處于G0期或其細胞增殖與凋亡處于平衡狀態(tài)，只有當機體的免疫狀態(tài)、癌細胞的生物學(xué)特性等條件許可時，才能進入增殖狀態(tài)而發(fā)展為臨床顯性轉(zhuǎn)移[3]。如何在臨床顯性轉(zhuǎn)移形成之前消除淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移將是未來研究腫瘤治療的重點。

4 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關(guān)系

4.1淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與浸潤深度的關(guān)系 文獻報道，pT3pN0、pT2pN0、pT1pN0胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為65%、33%和23.5%。有研究者檢測355例各期的胃癌患者，發(fā)現(xiàn)在T1m、T1sm、T2、T3、T4期分別發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例是9.1%、31.6%、66.7%、88.1%和90.9%[4]，顯示胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤浸潤深度密切相關(guān)，微轉(zhuǎn)移陽性率隨原發(fā)瘤侵襲深度的增加而增加。

4.2淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與組織學(xué)類型的關(guān)系 研究表明，胃癌淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與Lauren組織學(xué)分型和腫瘤細胞分化程度密切相關(guān)，分化較差的腫瘤（包括低分化腺癌、粘液腺癌及印戒細胞癌）相比于分化良好的腫瘤（包括高、中分化腺癌）更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；研究發(fā)現(xiàn)[5]，彌漫型胃癌的微轉(zhuǎn)移陽性率為56%，明顯高于腸型胃癌的28%。這可能是分化較差的胃癌細胞能分泌較多的Ⅳ型膠原酶，該酶能降解基底膜，降低組織抵御胃癌細胞侵襲的能力，從而導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯提高。

4.3淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與腫瘤大小和大體類型的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn)[6]，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的大小有關(guān)，腫瘤直徑≤3cm時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.8%，腫瘤直徑>3cm時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為19.2%。研究發(fā)現(xiàn)浸潤性生長胃癌（Borrmann分型Ⅲ、Ⅳ型）較呈膨脹性生長者（Borrmann分型Ⅰ、Ⅱ型）更易發(fā)生微轉(zhuǎn)移。這可能是因為腫瘤直徑越大、侵襲性越強，腫瘤細胞侵入淋巴管的機會就隨之增多，從而更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

5 淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測的臨床意義

5.1確定分期 UICC在新的TNM分期中更加注重淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，如將淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移也納入胃癌的TNM分期，那么患者的臨床病理分期將會上升。Yun等[7]對355例胃癌患者淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移進行檢測，結(jié)果共有8.5%的患者分期得到提高，其中在T1期提高的比例是6.7%，T2是14.8%，T3是2.4%，T4是0%。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究將大大提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性，使腫瘤的臨床病理分期及其預(yù)后評價更具科學(xué)性。

5.2指導(dǎo)手術(shù) 通過淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素來估計淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移情況，可以在一定程度上指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，對于腫瘤直徑<1.0cm的粘膜內(nèi)腫塊，因其淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移率低，故建議施行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)；腫瘤直徑為1.0～2.0cm的粘膜內(nèi)腫塊，因其較少產(chǎn)生胃遠處淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，因此推薦施行腹腔鏡部分胃切除術(shù)；而腫瘤直徑>2.0cm的粘膜內(nèi)腫塊及粘膜下腫塊，因其發(fā)生胃周淋巴結(jié)甚至更遠處淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的概率較高，則推薦施行胃癌根治術(shù)。

5.3指導(dǎo)化療 胃癌術(shù)后治療方案的選擇取決于其病理分期，術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的胃癌患者，意味著腫瘤不再局限于原發(fā)灶，有遠處轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)加強輔助治療。研究者發(fā)現(xiàn)腫瘤分期越早，接受術(shù)后化療動物對化療的敏感程度越高，手術(shù)后的化學(xué)輔助治療也可以更大程度消滅殘留的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶。由此可見，術(shù)后的輔助化療對于防止微轉(zhuǎn)移灶的形成或復(fù)發(fā)具有重要意義。

5.4判斷預(yù)后 很多胃癌患者都存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，多數(shù)研究認為微轉(zhuǎn)移是一個獨立的預(yù)后指標，與生存率密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)微轉(zhuǎn)移陽性組5年生存率明顯低于微轉(zhuǎn)移陰性組。也有研究者提出當病理學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期為pN0時，局部淋巴結(jié)中至少有3個以上腫瘤細胞，并且此種受累的淋巴結(jié)超過受檢總數(shù)的10%時才具有預(yù)后意義[8]。但是對于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移，仍有少部分研究者認為其與生存率無關(guān)。淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的預(yù)后價值仍有爭議，還需要經(jīng)過大樣本、前瞻性、隨機對照的研究來進一步確定。

6 問題與展望

淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移作為影響腫瘤患者生存率的獨立因素得到越來越多的研究支持，它在準確分期、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后上的作用得到了更多的研究證實，隨著對淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的深入研究，將進一步揭示淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的機制，明確淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與術(shù)后復(fù)發(fā)、臨床轉(zhuǎn)移及患者生存期的關(guān)系，從而促進胃癌整體診治水平的進一步提高。

目前關(guān)于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移還有許多不足及問題有待解決：①現(xiàn)在大多數(shù)微轉(zhuǎn)移檢測方法均比較昂貴及費時，臨床難以推廣，隨著免疫組化和分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，希望將會有更方便、經(jīng)濟、特異性的檢測方法；②目前臨床上對于淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響還沒有引起足夠的重視，希望未來將在臨床上常規(guī)進行微轉(zhuǎn)移的檢測，進而提高胃癌患者的生存期；③臨床常規(guī)進行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移檢測還需要一個過程，現(xiàn)階段希望能建立一個淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、浸潤深度、組織類型、分期等的多元一次模型，指導(dǎo)臨床上常規(guī)HE染色淋巴結(jié)陰性而模型中淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移陽性的高危患者進行淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢測，從而以最小的經(jīng)濟成本指導(dǎo)臨床分期及治療。

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編輯/哈濤