摘要：目的 提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。方法 規(guī)范護(hù)理管理，繼續(xù)加大培訓(xùn)力度，強(qiáng)化\"三站式\"質(zhì)控環(huán)節(jié)管理，建立系統(tǒng)的病歷質(zhì)控管理組織。結(jié)果 制定并推出了一系列的改進(jìn)措施以來，使全科護(hù)理文書書寫質(zhì)量得到了顯著的提高。結(jié)論 改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制方法，有助于提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；三站式；質(zhì)量控制；方法；探討

護(hù)理文書是醫(yī)療文書的一個重要組成部分，是綜合評價患者從入院到出院期間疾病的發(fā)生，發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的原始記錄。是患者住院期間診療及護(hù)理情況的客觀反映，是醫(yī)生調(diào)整治療方案的依據(jù)，也是護(hù)士業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德的體現(xiàn)，折射出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量和管理水平[1]。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄，它是臨床護(hù)理工作的重要組成部分，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料[2]。以往對護(hù)理文件書寫不夠重視，隨著人們的法律意識不斷增強(qiáng)，人們在享受醫(yī)療服務(wù)過程中，對維護(hù)自身權(quán)益提出更高的要求，尤其是新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，護(hù)理文件書寫越來越顯示出他的重要性[3]。現(xiàn)將管理方法和體會介紹如下，對改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量方法進(jìn)行探討。

1 資料收集方法

1.1 建立健全護(hù)理病歷書寫質(zhì)量管理組織體系 護(hù)理文件作為對患者病情過程的觀察記錄，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量乃至管理水平的重要體現(xiàn)，而健全的管理機(jī)構(gòu)是保證護(hù)理文件書寫質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)。根據(jù)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的醫(yī)療文件書寫規(guī)范，對有關(guān)護(hù)理文件的書寫質(zhì)量實(shí)施嚴(yán)格管理，成立了以護(hù)士長、護(hù)理書寫質(zhì)控員、護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組多環(huán)節(jié)共同把關(guān)，通過對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行分層次管理。

1.2 制定護(hù)理病歷書寫的考核標(biāo)準(zhǔn) 科學(xué)的管理考核標(biāo)準(zhǔn)是保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高的前提?？剖覐默F(xiàn)有在院病歷及出院病歷著手。每月做出考評。以護(hù)理病歷書寫質(zhì)控檢查評分為標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組每月的檢查分值占30%，護(hù)士長每月的檢查分值占20%，護(hù)理書寫質(zhì)控員每月的檢查分值占50%。相應(yīng)的考核結(jié)果與單位護(hù)理質(zhì)量每月的考核分掛鉤[4]。

1.3 強(qiáng)化落實(shí)\"三站式\"質(zhì)控的環(huán)節(jié)質(zhì)量 \"三站式\"護(hù)理病歷書寫質(zhì)控是指：護(hù)士長、護(hù)理書寫質(zhì)控員、護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組多環(huán)節(jié)共同把關(guān)，通過對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行分層次管理。各司其責(zé)，使護(hù)理病歷書寫質(zhì)量不斷得以提高。\"三站式\"質(zhì)控管理的實(shí)質(zhì)是通過強(qiáng)化各質(zhì)量環(huán)節(jié)，對在院護(hù)理病歷做到現(xiàn)場抽查、定期檢查、日常檢查。最終實(shí)現(xiàn)科室護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的整體提高，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.4 護(hù)士長對護(hù)理病歷進(jìn)行每月定期現(xiàn)場檢查 護(hù)士長是\"三站式\"質(zhì)控管理的第一個環(huán)節(jié)，每月定期現(xiàn)場檢查在院護(hù)理病歷，護(hù)理病歷記錄的內(nèi)容要求真實(shí)、客觀、全面、準(zhǔn)確而又應(yīng)突出重點(diǎn)，前后記錄要連貫。強(qiáng)調(diào)體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單等記錄按實(shí)際情況及時、有效地進(jìn)行實(shí)時記錄。因搶救危重患者未及時書寫的必須在搶救后6 h內(nèi)及時給予補(bǔ)記。護(hù)士長對在院護(hù)理病歷進(jìn)行檢查并簽名。一旦發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)真分析原因，及時加以糾正，并將考核結(jié)果納入護(hù)士個人考核，從而杜絕隱患，切實(shí)做好\"三站式\"質(zhì)控管理的首戰(zhàn)管理，為后面的質(zhì)控管理奠定了基礎(chǔ)。

護(hù)士長定期檢查護(hù)士是\"三站式\"質(zhì)控管理的第二個環(huán)節(jié)，每月二次定期對全科室護(hù)理病歷書寫進(jìn)行檢查，每次檢查時告知下次檢查的時間。做到對科室的每張床位進(jìn)行全覆蓋的檢查。抽查中對護(hù)理書寫記錄、臨時醫(yī)囑的評估及執(zhí)行醫(yī)囑簽名等一系列的問題，提出修改意見并督促相關(guān)科室在規(guī)定時間段完成，并跟蹤整改落實(shí)情況。

護(hù)士長對在科室及出院的護(hù)理病歷進(jìn)行不定期的抽查護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組抽查是\"三站式\"質(zhì)控管理的第三個環(huán)節(jié)，對在科室及出院的護(hù)理病歷進(jìn)行不定期的抽查，特別是對出院護(hù)理病歷進(jìn)行抽查，對護(hù)理病歷中出現(xiàn)的問題，如病歷首頁護(hù)士長未簽名、危重護(hù)理記錄單記錄不全等問題，及時通知護(hù)士修改。有利于護(hù)士長掌握第一手資料。

2 結(jié)果

\"三站式\"質(zhì)控方法對護(hù)理文件書寫進(jìn)行質(zhì)量控制檢查實(shí)施情況采用\"三站式\"質(zhì)控方法對護(hù)理病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，對在院及歸欄病歷進(jìn)行把關(guān)，取得了滿意的成績。

2.1 \"三站式\"質(zhì)量控制 在提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量上給予了組織保障。\"三站式\"質(zhì)量控制，充分發(fā)揮了護(hù)士長、護(hù)理書寫質(zhì)控員、護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組的工作積極性。

2.2 強(qiáng)化了環(huán)節(jié)質(zhì)量 \"三站式\"質(zhì)量控制強(qiáng)化了環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證了護(hù)理病歷書寫各個環(huán)節(jié)處于受控狀態(tài)，形成了層層參與管理，人人參與質(zhì)量監(jiān)控的護(hù)理書寫監(jiān)控體系，使全面提高護(hù)理病歷質(zhì)量有了保障，從而有效地防范了護(hù)理糾紛。

2.3 提高了職責(zé)意識 \"三站式\"質(zhì)量控制，提高了護(hù)理人員的工作責(zé)任心、法律意識，強(qiáng)化各級各類人員的職責(zé)意識，認(rèn)真做好護(hù)理病歷書寫的責(zé)任。護(hù)理人員明確自己的工作職責(zé)和義務(wù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)的規(guī)章制度及常規(guī)，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)及工作態(tài)度，加強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識，重視護(hù)理病歷書寫，各盡其職，層層把關(guān)，共同來維護(hù)醫(yī)院的利益，減少或杜絕醫(yī)療隱患及糾紛的發(fā)生。

3 結(jié)論

護(hù)理病歷具有的法律效力，更加的說明了它的嚴(yán)肅性，這就要求我們在書寫護(hù)理記錄時要本著：真實(shí)，及時，完整，客觀，動態(tài)的原則來寫[5]。采用\"三站式\"質(zhì)控方法對護(hù)理病歷書寫進(jìn)行質(zhì)量控制方法，護(hù)士長及護(hù)理書寫質(zhì)控員對在院護(hù)理病歷全面定期檢查，護(hù)理文件書寫質(zhì)控小組不定期的對在院及歸檔（特別是歸檔護(hù)理病歷進(jìn)行抽查），使護(hù)理病歷中存在的一些問題，通過\"三站式\"質(zhì)控方法，使之可以消滅在萌芽狀態(tài)，減少護(hù)理安全隱患，全面提高了科室護(hù)理病歷書寫質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/成森