摘要：目的 總結(jié)膽囊結(jié)石合并高血壓患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法 100例患者在全麻下行腹膽囊切除術(shù)。結(jié)果 100例膽囊結(jié)石合并高血壓患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及死亡病例，所有患者均痊愈出院。結(jié)論 加強(qiáng)圍手術(shù)期的有效護(hù)理是膽囊結(jié)石合并高血壓患者成功進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要保證。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽囊結(jié)石；高血壓圍術(shù)期護(hù)理

我國(guó)膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)生率逐年增高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展和普及，眾多并發(fā)癥的患者選擇腹腔鏡手術(shù)是一種高科技微創(chuàng)手術(shù)方式，是不用開腹，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、住院時(shí)間縮短、術(shù)后恢復(fù)迅速病發(fā)癥少等，是目前治療膽囊結(jié)石安全有效的方式。高血壓患者由于自身生理狀況，術(shù)后病發(fā)癥多，圍手術(shù)期無效護(hù)理措施較易發(fā)生并發(fā)癥。因此，進(jìn)行適當(dāng)有效的護(hù)理干預(yù)，可使高血壓患者順利度過圍手術(shù)期。我院2014年1月～5月，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并高血壓患者，在臨床護(hù)理工作中最大限度的提高患者的臨床療效，并取得了較好的治效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月～5月收治的膽囊結(jié)石合并高血壓患者100例，其中男56例，女44例；年齡25～75歲。全部病例經(jīng)B超檢查診斷確診為\" 膽囊結(jié)石、膽總管無擴(kuò)張無結(jié)石\"。入院前已知高血壓病史21例，入院后檢查確診21例。58例患者均符合手術(shù)適應(yīng)癥，無禁忌癥。施行腹膽囊切除術(shù)。

1.2 方法 近年來開展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是在電視腹腔鏡窺在腹腔切視下，利用特殊器械，通過腹壁小戳口在腹腔內(nèi)施行膽囊切腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者術(shù)前行全身麻醉，采用經(jīng)腹手術(shù)方式。腹腔鏡膽囊切除術(shù)戳孔一般為3～4個(gè)，一般A孔觀察孔位于臍下；B孔是主操作孔位于劍突下；CD輔助操作孔分別位于右肋緣下鎖骨中線和腋前線，若采用三孔法操作，D孔可省去。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前健康宣教，使患者對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)有一直觀認(rèn)識(shí)，患者術(shù)前難免亦恐懼，緊張，焦慮等情況，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮， 高血壓患者本身具有易激動(dòng)、焦慮等特點(diǎn)，加之術(shù)前擔(dān)心手術(shù)能否順利，以及對(duì)手術(shù)的恐懼，擔(dān)心愈后及經(jīng)濟(jì)承受能力，因此往往表現(xiàn)為焦慮、煩躁不安等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)充分了解每個(gè)患者的不同心理，使用安慰性語言有針對(duì)性地給予心理輔導(dǎo)，耐心向患者及家屬介紹施行手術(shù)的必要性、手術(shù)危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、具體手術(shù)方式、麻醉方法及術(shù)后恢復(fù)情況、效果，通俗易懂地講解疾病相關(guān)知識(shí)、麻醉及手術(shù)具體過程、手術(shù)室設(shè)備、術(shù)者技術(shù)以及術(shù)后可能發(fā)生不適的原因、具體恢復(fù)時(shí)間、治療及及預(yù)后可能估計(jì)評(píng)價(jià)等方面，以取得患者及家屬的信任，協(xié)助好患者作詳細(xì)介紹和解釋，通過心里護(hù)理和健康教育，使患者積極配合早期預(yù)防并發(fā)癥和后期的治療與護(hù)理工作，從而提高我們的護(hù)理質(zhì)量，從而改善護(hù)患關(guān)系，使其有一定心理準(zhǔn)備，為手術(shù)和預(yù)后康復(fù)打好基礎(chǔ)。

2.1.2 術(shù)前檢查 行腹腔鏡手術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行全身檢查，除了解膽囊疾病本身外還應(yīng)全面了解患者的全身情況，針對(duì)特殊情況做好對(duì)癥處理的準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前血壓監(jiān)測(cè) 術(shù)前對(duì)患者定時(shí)測(cè)量血壓2次/d。對(duì)于血壓過高或不穩(wěn)定的患者，測(cè)量4～6次/d，首先控制高血壓。對(duì)高血壓患者，血壓太高增加心臟負(fù)擔(dān)，可致心肌缺血；血壓太低，會(huì)使冠脈灌注不足。確診的患者就應(yīng)合理安全，有效地遵醫(yī)囑服藥治療，告知患者降壓藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑掌握藥物劑量及間隔時(shí)間。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)按時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，從而更好的為醫(yī)生下一步治療提供資料。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 消除患者心中疑慮，更好的配合醫(yī)生與護(hù)士的醫(yī)療護(hù)理工作。術(shù)前1d洗澡，清潔全身皮膚。剃除手術(shù)區(qū)域范圍內(nèi)的毛發(fā)，對(duì)長(zhǎng)于1cm以上可進(jìn)入切 口造成異物的汗毛均于剃除。徹底清洗患者臍部，因切口緊靠臍緣，而臍部污物易積垢，清洗不徹底易造成切口處感染，因此要清洗消毒徹底。告知患者術(shù)晨禁食水，術(shù)前行常規(guī)頭孢皮試。術(shù)前訓(xùn)練：有效咳嗽及床上排便等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 術(shù)后常規(guī)測(cè)生命體征30min/次，特殊患者加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，尤其要密切觀察呼節(jié)律、血壓、心率、血氧飽和度和心電圖的改變情況，注意防止心肺功能不全及術(shù)后出血的發(fā)生，特殊患者及時(shí)記錄24h液體出入量。

2.2.2 呼吸道護(hù)理 全麻清醒前，注意保持呼吸道通暢，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)給予氧氣吸入，術(shù)后常規(guī)吸氧2L/min～4L/min，促進(jìn)肺換氣，加大 CO2 彌散過程， 減輕CO2 氣腹所致的酸中毒。

2.2.3 腹部切口護(hù)理 術(shù)后注意每30min觀察腹部體征，注意有無腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其保持切口干燥，觀察切口敷料有無滲血。個(gè)別患者術(shù)后傷口不會(huì)出現(xiàn)硬結(jié)，發(fā)癢，針刺樣，過電樣隱痛不適等，都屬正常現(xiàn)象，3～6個(gè)月癥狀可自行消失。

2.2.4 高血壓特殊護(hù)理 對(duì)于高血壓患者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，嚴(yán)重者可4h內(nèi)30min測(cè)量1次，充分了解術(shù)后血壓情況。同時(shí)密切觀察可能引起血壓升高的因素，如寒冷、焦慮、失眠、尿潴留等， 發(fā)現(xiàn)問題后給予及時(shí)處理。有的高血壓患者由于病程長(zhǎng)，往往有潛在心腎功能不全病癥。而血容量在短期內(nèi)急劇增多時(shí)，可引起血壓急劇升高，導(dǎo)致高血壓危象、高血壓腦病和急性左心衰等并發(fā)癥。故補(bǔ)液量應(yīng)滿足患者生理需要量即可，輸液速度宜慢。如患者出現(xiàn)嘔血，黑便，或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白，呼吸急促，皮膚濕冷，血壓下降，和少尿應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克，出現(xiàn)這種情況立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行急救。

2.2.5 飲食護(hù)理 由于高血壓這種疾病是需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療的，在術(shù)后飲食需要為患者制定科學(xué)合理的飲食方案。手術(shù)后部分患者可能食欲不振和消化不良，因此待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后宜進(jìn)食清淡、易消化、少渣，低鹽低脂流食，根據(jù)消化情況逐漸過渡至半流食、軟食、普食，少食多餐，忌油膩食物，避免過飽。因患者合并高血壓應(yīng)限制鈉鹽攝入，低于 6g/d。保證充足的鉀、 鈣攝入，多進(jìn)食蔬菜水果?；颊咝g(shù)后1w可以逐漸食肉，蛋魚等，遵循少吃多餐的原則，15d后可恢復(fù)正常飲食

3 結(jié)果

100例均成功完成，無死亡病例，所有患者均痊愈出院。其中100例手術(shù)護(hù)者，1例膽道損傷，1例切口感染，用藥處理后均好轉(zhuǎn)，觀察無并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是外科領(lǐng)域的一項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)新，具有不用剖腹、出血少、對(duì)機(jī)體干擾小、 術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短和瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療癥狀性膽囊炎、膽囊息肉的臨床先進(jìn)手術(shù)方法。膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)展而發(fā)展，對(duì)其進(jìn)行安全有效的護(hù)理，對(duì)保證手術(shù)成功以及患者早日康復(fù)同時(shí)重要意義。但腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時(shí)帶有與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)膽道損傷同樣的風(fēng)險(xiǎn)，而且腹腔鏡手術(shù)也有其局限性，如遇到膽囊致密粘連、膽囊三角解剖不清、膽囊慢性炎性硬化萎縮等原因則仍需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。在手術(shù)治療與護(hù)理過程中，護(hù)理人員要注意對(duì)于并發(fā)癥的護(hù)理措施：①惡心、嘔吐是腹腔鏡手術(shù)的常見癥狀，主要是術(shù)中麻醉藥物引起的中樞性嘔吐。應(yīng)安慰患者，囑患者深呼吸，把頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物引起嚴(yán)重窒息。癥狀嚴(yán)重者及時(shí)給予對(duì)癥處理。做好心理干預(yù)和口腔護(hù)理， 保持患者面部及床單位的清潔；②膽道損傷為 LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，對(duì)于手術(shù)難度較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后必須特別注意有無膽漏的發(fā)生。醫(yī)源性膽道損傷一般以梗阻性黃疸或膽漏為主要表現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)患者具有手術(shù)后右肩部與上腹部疼痛、發(fā)熱、肝功能各項(xiàng)指標(biāo)升高，伴有腹肌緊張、壓痛、反跳痛和皮膚鞏膜黃染，小便深黃，大便變灰甚至陶土色，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。護(hù)理人員要及時(shí)告知患者術(shù)后注意休息，避免劇烈活動(dòng)，注意保暖，避免上呼吸道感染引起咳嗽；③注意護(hù)理術(shù)后并發(fā)休克及胸腹水形成。除術(shù)中應(yīng)正確操作外，在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無惡心、腹脹、尿少、血壓持續(xù)性下降、心率增快、脈搏細(xì)弱，繼而出現(xiàn)腹水、 胸水等肺動(dòng)脈部分栓塞的臨床表現(xiàn)。如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)采取加快輸液擴(kuò)容、糾正酸中毒，高流量氧氣吸人并過量換氣，強(qiáng)心、利尿、抗休克治療，抽出胸、腹水，恢復(fù)腸蠕動(dòng)等措施。

綜上所述，在具體的護(hù)理工作中，除告知手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)，還要告知其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者對(duì)此項(xiàng)手術(shù)有充分的了解，以減少醫(yī)患沖突的發(fā)生。施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并高血壓時(shí)，注意加強(qiáng)飲食護(hù)理、心理護(hù)理、 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止切口感染， 防止術(shù)后并發(fā)癥是預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是圍手術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵，把握好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，才能保障患者的健康痊愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]李苗.636例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2007，8：12-13.

[2]劉小平.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華綜合臨床醫(yī)學(xué)雜志，2003， （5） ：1.

[3]黃小蘭.護(hù)理健康教育在高血壓患者中的應(yīng)用和實(shí)施效果[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（18）：100-101.

編輯/成森