摘要：目的 探究四維超聲引導(dǎo)下鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯效果。方法 將100例上肢手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，觀察組為鎖骨上入路組，對照組為鎖骨下入路組，每組50例，均在四維超聲引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯，記錄比較兩組阻滯操作時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、麻醉成功率及阻滯有效率。結(jié)果 對照組與觀察組相較，麻醉維持時(shí)間和麻醉成功率無差異（P>0.05），阻滯操作時(shí)間延長（P<0.05），前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和尺神經(jīng)阻滯有效率升高（P<0.05）。結(jié)論 四維超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、迅速，是一種安全、有效、快速的入路方法，尤其對鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯更為有效，值得推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；臂叢阻滯；入路；上肢手術(shù)；麻醉效果

由于缺乏可靠的解剖標(biāo)志，傳統(tǒng)的經(jīng)鎖骨上或鎖骨下入路臂叢阻滯方法極易發(fā)生血管損傷、氣胸等并發(fā)癥[1]，臨床應(yīng)用收到極大的限制。近年來超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，顯著提高了外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的安全性，經(jīng)鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯方法在臨床中發(fā)揮著重要作用。本次研究通過對100例上肢手術(shù)患者在四維超聲引導(dǎo)下鎖骨上和鎖骨下入路臂叢阻滯效果的觀察，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擇期在我院2013年1月～2014年6月進(jìn)行治療的100例上肢手術(shù)患者作為研究對象，其中男62例，女38例，年齡16～76歲，平均年齡（43.5±7.2）歲，ASA分級Ⅰ-Ⅲ級，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對照組，每組50例。所有患者均無麻醉過敏史，無神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，術(shù)前無凝血功能障礙。此次研究獲得醫(yī)院倫理委員為批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 兩組患者均在四維超聲引導(dǎo)下完成入路，觀察組進(jìn)行鎖骨上入路，對照組進(jìn)行鎖骨下入路。所有患者麻醉前30min肌注0.5mg阿托品和0.1g苯巴比妥鈉，常規(guī)檢測BP，SpO2，ECG等，開放靜脈通道。采用SIEMENS ACUSON S2000超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～14MHz，四維導(dǎo)航采用美國Veran公司所產(chǎn)IG4 Navigation System Veran Medical Technologies。采用22G腰麻穿刺針進(jìn)行平面內(nèi)穿刺，局麻藥物為2%利多卡因和0.75%羅哌卡因混合液30ml。觀察組探頭放置于鎖骨窩上冠狀斜切面，臂叢神經(jīng)位于鎖骨下動(dòng)脈外側(cè)、第一肋上方，圖像顯示為團(tuán)簇狀低同聲神經(jīng)組織，探頭頭側(cè)進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)阻滯針刺入臂叢后注入局麻藥物，神經(jīng)從分散后繼續(xù)進(jìn)針并注射藥物直到神經(jīng)束被藥物完全浸潤。對照組探頭放置于喙突旁鎖骨下臂叢神經(jīng)，確認(rèn)腋動(dòng)脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)3個(gè)束支，探頭頭側(cè)進(jìn)針，經(jīng)超聲引導(dǎo)至腋動(dòng)脈鞘后，超聲顯示外側(cè)束后注射局麻藥物，待到神經(jīng)束被完全浸潤后調(diào)整方向，依次對臂叢神經(jīng)后束及內(nèi)側(cè)束進(jìn)行阻滯。

1.3觀察指標(biāo) ①阻滯操作時(shí)間：穿刺針進(jìn)入皮膚到局麻藥注射完畢；②阻滯效果：用刺針法對腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺阻滯情況進(jìn)行評價(jià)；③麻醉成功：記錄無需補(bǔ)充阻滯等措施即能完成手術(shù)的情況；④麻醉維持時(shí)間：阻滯起效至傷口恢復(fù)疼痛的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組組織操作時(shí)間短于對照組（P<0.05），麻醉維持時(shí)間和麻醉成功率相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)阻滯有效率無差異（P>0.05），前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和尺神經(jīng)觀察組明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

3 討論

神經(jīng)區(qū)域阻滯是解剖學(xué)的臨床應(yīng)用，在明確神經(jīng)束走行、分布以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，明確穿刺操作才能夠達(dá)到神經(jīng)阻滯的目的[2]。因此，明確臂叢具體的解剖位置及走行尤為重要。由于傳統(tǒng)鎖骨上和鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯方法是通過解剖定位和異感法對神經(jīng)進(jìn)行定位，因此麻醉成功率和安全性得不到保障，容易發(fā)生神經(jīng)損傷、氣胸、誤入血管等并發(fā)癥。近年來，超聲技術(shù)得到長足進(jìn)步，對探查周圍神經(jīng)病變作用明顯，使用高頻線陣探頭能夠清晰的顯示周圍神經(jīng)的走行、分布、粗細(xì)及周圍解剖關(guān)系[3]，能為臨床診斷與治療提供參考。

手術(shù)對上肢麻醉要求越來越高，臨床上急需一種能夠改善臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果、減少患者疼痛感的新方法。超聲影響技術(shù)定位精確、無創(chuàng)傷，能夠動(dòng)態(tài)觀察，而且操作簡便，可以清晰的顯示臂叢神經(jīng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)針及麻藥擴(kuò)散狀況[4]，此外，超聲定位能夠準(zhǔn)確定位靶神經(jīng)，對傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯方法進(jìn)行創(chuàng)新，提高了阻滯效果。本次研究通過觀察研究四維超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯效果，為臨床實(shí)用提供依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，在四維超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確、迅速，是一種安全、有效、快速的入路方法，阻滯有效率均達(dá)到82%以上，麻醉成功率均達(dá)到90%以上。與傳統(tǒng)方法比較，超聲引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢體現(xiàn)在其能夠提供神經(jīng)及周邊血管和組織的動(dòng)態(tài)影像，降低穿刺過程的難度，克服解剖變異，提高神經(jīng)阻滯的成功率和安全性[5]。本次研究中鎖骨上臂叢阻滯組上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)阻滯有效率不高，低于鎖骨下臂叢阻滯組，其原因可能與解剖變異有關(guān)。有研究顯示[6]，鎖骨上區(qū)域大約85%個(gè)體的臂叢神經(jīng)完全包裹于鎖骨外動(dòng)脈上方，其余則存在多種結(jié)構(gòu)與位置的變異。

綜上所述，超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯是未來發(fā)展趨勢。超聲引導(dǎo)鎖骨上和鎖骨下入路法是安全、可靠、快速的新型麻醉方法，相較之下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯效果更為完善，值得推廣和應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張曉光，朱豐，廖俊，等.逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010.26（2）：138-140.

[2]浦鵬飛，謝玉波.連續(xù)臂叢麻醉用于上肢手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床對比研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（21）：39-43.

[3]陳益，龔璇，夏瑞，等.三種不同方法臂叢神經(jīng)阻滯效果的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（4）：686-690.

[4]丁莉莉，黃安寧，劉麗萍.超聲引導(dǎo)與傳統(tǒng)解剖定位在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的比較[J].中國臨床醫(yī)生，2013，4（6）：525-527.

[5]文衛(wèi)鋒，王峰，孔小峰，等.四維CT引導(dǎo)腹腔神經(jīng)臂叢阻滯術(shù)治療上腹部頑固性癌痛的臨床療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，15（2）：110-112.

[6]謝紅，傅志海，王琛，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨上入路單靶點(diǎn)或三靶點(diǎn)折射法臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2010.30（2）：184-187.編輯/哈濤