摘要：目的 評(píng)價(jià)改良Snodgrass術(shù)式治療冠狀溝及陰莖體型尿道下裂的療效。方法 對(duì)2010年6月～2013年12月，我院收治的冠狀溝及陰莖體型尿道下裂59例采用去皮肉膜蒂組織覆蓋改良Snodgrass術(shù)I期尿道成形術(shù)的臨床資料作回顧性分析，所有患兒均有輕至中度陰莖下曲，其中冠狀溝型18例，陰莖體型41例。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月～12個(gè)月，其中，2例出現(xiàn)尿道外口狹窄，1例出現(xiàn)尿道近端吻合口狹窄，均經(jīng)延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管時(shí)間或尿道擴(kuò)張后痊愈；3例出現(xiàn)尿瘺，于首次手術(shù)后6個(gè)月行尿瘺修補(bǔ)術(shù)，修復(fù)成功，術(shù)后陰莖外形滿意，尿道口開(kāi)口于龜頭頂端、呈裂隙狀。結(jié)論 改良Snodgrass術(shù)式成功率高，術(shù)后陰莖外形滿意，可有效防止術(shù)后尿瘺、尿道狹窄發(fā)生，適用于冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂合并輕中度尿道下曲的病例。

關(guān)鍵詞：尿道下裂；Snodgrass手術(shù)；去表皮組織瓣覆蓋技術(shù)

尿道下裂是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)先天性畸形，發(fā)生率約1/300[1]。超過(guò)75%的病例為陰莖體近端型及冠狀溝型[2]。尿道下裂術(shù)式繁多，但目前仍沒(méi)有一種是金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式。隨著近些年來(lái)對(duì)尿道板的再認(rèn)識(shí)，Snodgrass法逐漸成為國(guó)內(nèi)外比較流行的術(shù)式[3]。2010年～2013年我們?cè)赟nodgrass術(shù)式的基礎(chǔ)上采用去皮肉膜蒂組織覆蓋改良Snodgrass術(shù)治療59例冠狀溝及陰莖體中間型尿道下裂患兒，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例尿道下裂患兒，年齡2～8歲，平均（3.6±1.8）歲。均為初次手術(shù)，其中冠狀溝型18例，陰莖體型41例。均伴有輕中度陰莖下彎。

1.2 方法 靜脈全麻，恥骨上膀胱穿刺造瘺，龜頭縱向縫牽引線牽引陰莖，探查尿道口情況，修剪發(fā)育不良的膜狀尿道，保留尿道口遠(yuǎn)端尿道板寬8～10 mm，自陰莖頭沿尿道板兩側(cè)平行切開(kāi)，近端繞過(guò)尿道開(kāi)口呈U形切口，深達(dá)陰莖海綿體白膜表面。距冠狀溝8～10mm環(huán)形切開(kāi)包皮內(nèi)板，于尿道口近端貼近皮膚分離，尿道口基底及陰莖腹側(cè)盡量保留皮下筋膜組織，陰莖背側(cè)沿白膜分離脫鞘至陰莖根部。充分松解陰莖腹側(cè)的纖維索帶和瘢痕組織，尿道口近端基底部注意保留血運(yùn)，使陰莖盡量伸直，行人工陰莖勃起試驗(yàn)，如陰莖伸直不滿意，可行陰莖背側(cè)白膜折疊術(shù)矯正陰莖下曲。尿道板中央縱切深達(dá)白膜，拓寬尿道板，可無(wú)張力包繞F8硅膠導(dǎo)尿管，以F8硅膠導(dǎo)尿管作為新尿道支架管，對(duì)合皮緣，6-0吸收線皮下無(wú)張力連續(xù)內(nèi)翻縫合至陰莖頭成形新尿道。采用尿道口基底筋膜向上翻結(jié)合周圍皮下筋膜覆蓋并加固成形尿道，取陰莖背側(cè)包皮帶蒂筋膜瓣，將其轉(zhuǎn)移至腹側(cè)再次覆蓋新成形尿道。充分分離陰莖頭兩翼至白膜深度，無(wú)張力包繞尿道外口，間斷縫合新成形尿道外口及龜頭兩翼。背側(cè)包皮正中縱行切開(kāi)，陰莖根部包皮皮下組織與白膜縫合固定，經(jīng)兩側(cè)轉(zhuǎn)移包皮至腹側(cè)覆蓋創(chuàng)面，修剪皮瓣，間斷全層或皮內(nèi)縫合皮膚。網(wǎng)眼紗布包繞陰莖，適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后12～14d拔除尿道支架管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較冠狀溝型及陰莖體型尿道下裂行Snodgrass法尿道成形術(shù)術(shù)后傷口感染或裂開(kāi) 、尿道殘廢 、尿道憩室 、尿道狹窄（包括尿道口狹窄） 、尿道瘺等并發(fā)癥發(fā)生率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

59例患兒I期手術(shù)成功53例，成功率89.8%。隨訪6～12個(gè)月，所有患兒陰莖外觀滿意，尿道口正位開(kāi)口于陰莖頭頂端，均無(wú)尿道憩室、感染或新尿道哆開(kāi)等并發(fā)癥，53例無(wú)手術(shù)并發(fā)癥患兒排尿順暢，尿線正常。6例患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中尿道外口及尿道狹窄3例，尿瘺3例，其中18例冠狀溝型出現(xiàn)尿道外口狹窄1例、冠狀溝處尿瘺1例，41例陰莖體型出現(xiàn)尿道狹窄2例、尿瘺2例，所有尿瘺患兒均于術(shù)后6月～1年行尿瘺修補(bǔ)術(shù)痊愈。尿道狹窄患兒均經(jīng)延長(zhǎng)留置導(dǎo)尿管時(shí)間2w～1月，酌情定期行尿道擴(kuò)張治療3～6月后痊愈。陰莖頭冠狀溝型及陰莖體型患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41） ，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

尿道下裂是小兒泌尿生殖畸形中發(fā)病率僅次于隱睪的先天性畸形，國(guó)外報(bào)道發(fā)病率為4‰～8‰，目前對(duì)尿道下裂的病因尚不清楚，且仍不能有效預(yù)防或干預(yù)尿道下裂的發(fā)生，因此提高尿道下裂手術(shù)近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤為重要，尿道下裂成形術(shù)式繁多，但至今無(wú)一種是金標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，Snodgrass法[4]尿道下裂成形術(shù)是由Snodgrass在1994描述，并將其應(yīng)用于陰莖遠(yuǎn)端且無(wú)陰莖下彎的患兒，Snodgrass手術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)為： ①取材于與尿道粘膜相似的尿道板，隨著對(duì)尿道板的再認(rèn)識(shí)，Mourquand[5]等認(rèn)為尿道板由于其來(lái)源、性狀、功能與尿道粘膜相似，是一種良好的尿道下裂修復(fù)材料，而非引起陰莖下曲的原因；②操作簡(jiǎn)單、取材方便，充裕陰莖背側(cè)皮膚及筋膜組織具有良好的血供，便于覆蓋新建尿道和陰莖創(chuàng)面，可有效減少尿道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生；③新尿道近端吻合處非環(huán)形吻合口，保持新尿道與原尿道的連續(xù)性，很大程度上避免了術(shù)后尿道狹窄及尿道瘺的發(fā)生；④術(shù)后尿道外口位于陰莖頭頂端，呈裂隙狀，接近正常尿道外口[6]。

改良Snodgrass法是在保留尿道板手術(shù)方法基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，除上述優(yōu)點(diǎn)外，改良術(shù)式主要是運(yùn)用陰莖背側(cè)充裕的具有良好血供皮膚及筋膜組織，游離方法同Duckett法，游離出陰莖背側(cè)充裕的帶血管蒂的筋膜組織，進(jìn)行多層加蓋新成形的尿道吻合緣，保證新尿道創(chuàng)口的血運(yùn)，最大限度減少感染及尿瘺的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用日漸廣泛。Soygru等采用陰莖腹側(cè)帶蒂肉膜覆蓋新尿道，能有效降低尿瘺的發(fā)生率。Furness等報(bào)道111例在Sondgrass法尿道下裂修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用陰莖背側(cè)帶蒂肉膜瓣加固已成形的尿道，成功率達(dá)98.2%.孫生安等[7]采用將背側(cè)包皮帶蒂筋膜兩側(cè)對(duì)稱性地轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋新成形尿道，成功率達(dá)91.7%，減少了尿瘺的發(fā)生，同時(shí)大大降低了陰莖扭曲的風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)大量的尿道下裂成形術(shù)病例的積累，筆者認(rèn)為應(yīng)用改良Snodgrass 尿道成形術(shù)式治療尿道下裂，首先應(yīng)嚴(yán)格篩選病例，適用于尿道板發(fā)育良好、輕中度陰莖下彎、I期成形或首次手術(shù)失敗但尿道板保留良好的患兒。手術(shù)技巧主要涉及到：①新尿道無(wú)張力成形是手術(shù)成功的關(guān)鍵，設(shè)定并切取合適的尿道板寬度0.8～1.0cm，尿道板縱行切開(kāi)能有效減小新尿道的張力，彌補(bǔ)尿道板的不充分，也是該術(shù)式的精髓所在，尿道板縱行切開(kāi)必須深至陰莖海綿體白膜，切口遠(yuǎn)端不超過(guò)陰莖頭尿道板遠(yuǎn)端，以減少尿道外口狹窄的發(fā)生幾率?？v切后尿道板寬度應(yīng)達(dá)12～15mm，可無(wú)張力包繞導(dǎo)尿管；②分離龜頭兩翼包繞新尿道遠(yuǎn)端應(yīng)保持壓力適度，壓力過(guò)大使新尿道遠(yuǎn)端缺血，導(dǎo)致愈合不良、感染、狹窄、尿瘺，甚至遠(yuǎn)端尿道壞死等并發(fā)癥，對(duì)于陰莖頭或龜頭兩翼過(guò)小的患兒，龜頭兩翼可直接與新尿道兩側(cè)面縫合；③保持新尿道縫合緣適當(dāng)厚度的肉膜覆蓋及良好血運(yùn)；④將背側(cè)包皮帶蒂筋膜縱向分離至陰莖根部，保證足夠長(zhǎng)的帶蒂筋膜瓣，轉(zhuǎn)移至腹側(cè)覆蓋新成形尿道，使帶蒂皮瓣無(wú)張力覆蓋，保持新尿道良好覆蓋及血運(yùn)，同時(shí)避免了陰莖的牽拉扭曲。此外，對(duì)于尿道下裂的治療，是多個(gè)環(huán)節(jié)的序貫治療，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式的選擇、個(gè)體化手術(shù)方案的制定、手術(shù)技巧、術(shù)后護(hù)理等工作，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出錯(cuò)均能導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥甚至手術(shù)失敗。該組59例尿道下裂，冠狀溝型及陰莖體型患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%（ 2 /18）和9.7% （4/41），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示，陰莖體型及冠狀溝型尿道下裂均適合選用改良Snodgrass術(shù)式，且效果良好。

綜上所述，改良Snodgrass尿道成形術(shù)術(shù)后陰莖外觀好，并發(fā)癥少，是尿道下裂的有效治療術(shù)式。但目前尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪資料，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步證實(shí)。

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編輯/成森