氣管切開(kāi)是上呼吸道梗阻和需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的危重患者保持呼吸道通暢的唯一途徑，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，需通過(guò)鼻飼給予營(yíng)養(yǎng)支持，從而保持腸粘膜細(xì)胞及其功能的完整性，防止因營(yíng)養(yǎng)失調(diào)而導(dǎo)致的腸源性感染，對(duì)機(jī)體的康復(fù)有極為重要的作用[1]。然而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在應(yīng)用過(guò)程中常發(fā)生許多并發(fā)癥，其中誤吸是鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它可以導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生甚至引起急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）[2]。鼻飼患者發(fā)生誤吸的原因與胃管的粗細(xì)，置管深度，體位不當(dāng)，鼻飼量過(guò)多，過(guò)快以及間斷時(shí)間過(guò)短有密切關(guān)系[3]。現(xiàn)對(duì)氣管切開(kāi)患者鼻飼誤吸的原因及護(hù)理做一綜述，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員預(yù)防誤吸的發(fā)生。

1 原因分析

1.1機(jī)械通氣 通氣裝置可刺激呼吸道分泌物增加，并可增加腹壓，是導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而致誤吸的原因

1.2 吸痰不當(dāng) 氣管切開(kāi)患者鼻飼前吸凈痰液，鼻飼后30min盡量減少刺激，盡量不進(jìn)行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐，吸痰時(shí)注意技巧，做到穩(wěn)準(zhǔn)快，保持氣道濕潤(rùn)。對(duì)于咳嗽反射強(qiáng)烈的患者，吸痰應(yīng)掌握深度，因過(guò)深引起劇烈嗆咳時(shí)，極易使胃內(nèi)容物返流，增加誤吸危險(xiǎn)[4]。

1.3 胃管的選擇及插管的深度 由于留置胃管后，患者原有的消化道生理環(huán)境被破壞，一方面，異物的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，另一方面，胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易返流至口咽管面誤吸入肺[5]。胃管的直徑粗細(xì)很重要，鼻飼管直徑越粗，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張作用越大，發(fā)生誤吸的可能性越大[6]。另外，胃管較軟，患者舒適度增加，對(duì)鼻咽刺激輕，返流機(jī)會(huì)較少[7]。因此，盡可能使用內(nèi)徑小，柔韌性好的細(xì)腔鼻飼管。鼻飼管置入不可過(guò)短，應(yīng)將正常人的發(fā)際至劍突再往深插入7～10cm，使胃管前端在胃體部或幽門(mén)處，則注入的食物不易返流。

1.4 鼻飼方式和鼻飼量 持續(xù)滴注代替間隙喂養(yǎng)可減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食管返流[8]。每次鼻飼量不宜過(guò)多，在200ml以下為宜，管住速度盡可能緩慢，以免胃急劇擴(kuò)張或胃內(nèi)壓突然升高而增加食物返流和誤吸。

1.5 體位不當(dāng) 由于切管切開(kāi)鼻飼患者多有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，有些疾病對(duì)于臥位的選擇有要求，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)的臥位可使誤吸的發(fā)生率大大提高，另一方面，坐位可增加腹內(nèi)壓，也可增加誤吸的危險(xiǎn)，對(duì)于床頭角度的選擇，有研究表明，床頭抬高30°或45°誤吸的發(fā)生較少。

1.6 老年人 有研究顯示老年患者鼻飼后誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎比例占70%[9]。老年人吞咽功能下降，咳嗽，便秘導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高均可導(dǎo)致誤吸的發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 鼻飼前護(hù)理 確保鼻飼管位置正確，臨床上判斷胃管位置的方法有聽(tīng)診氣過(guò)水聲，回抽胃液和觀察鼻飼管末端是否有氣泡出現(xiàn)，然而這些方法都有其局限性。通過(guò)標(biāo)記胃管穿出鼻孔的位置，可以及早發(fā)現(xiàn)胃管的移位[10]。臨床工作中應(yīng)妥善固定鼻飼管，每次鼻飼前應(yīng)測(cè)量鼻飼管的長(zhǎng)度。加強(qiáng)胃管的固定，可有效防止躁動(dòng)患者自拔胃管，同時(shí)避免在更換床單，更衣，洗澡和改變體位時(shí)導(dǎo)致胃管移位或脫出。鼻飼前先回抽胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留，當(dāng)胃殘留量大于150～200ml時(shí)證明胃腸未蠕動(dòng)，應(yīng)禁食，并用胃動(dòng)力藥，腹部聽(tīng)診無(wú)腸鳴音時(shí)停止鼻飼。鼻飼前先評(píng)估患者是否需要吸痰，根據(jù)情況清理呼吸道，待患者平穩(wěn)數(shù)分鐘后把床頭抬高30°以上臥位。

2.2 鼻飼時(shí)護(hù)理 鼻飼喂養(yǎng)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，經(jīng)鼻胃管輸入營(yíng)養(yǎng)液起始速度一般為20ml/h～40ml/h，經(jīng)空腸管輸入起始速度為80ml/h～100ml/h，由稀到稠，根據(jù)個(gè)體情況從連續(xù)喂養(yǎng)慢慢過(guò)渡到間歇式喂養(yǎng)方式，鼻飼液溫度應(yīng)保持在38°～42°。

2.3 鼻飼后護(hù)理 鼻飼后保持體位30～60min，30min內(nèi)避免吸痰，翻身，扣背等，以免刺激過(guò)大引起咳嗽及胃內(nèi)容物返流。鼻飼后對(duì)于胃殘留量的判斷對(duì)于防止誤吸的發(fā)生至關(guān)重要，然而由于鼻飼管較細(xì)或較軟則不易抽出胃內(nèi)容物 有研究表明注入營(yíng)養(yǎng)液8h后殘余量達(dá)到高峰，所以這一時(shí)期要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)誤吸的發(fā)生。臨床中應(yīng)增加腹部環(huán)形按摩，并監(jiān)測(cè)患者的腸鳴音次數(shù)，增加腸蠕動(dòng)，加速胃排空，如發(fā)生誤吸，應(yīng)盡快右側(cè)臥位抽出胃內(nèi)容物，以免病情加重。注意加強(qiáng)患者口腔護(hù)理，對(duì)減少誤吸也是必不可少的。

3 討論

鼻飼是一種安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法，但對(duì)于氣管切開(kāi)患者，如護(hù)理不當(dāng)， 內(nèi)容物誤吸可能導(dǎo)致窒息，少量誤吸可引起吸入性肺炎。臨床護(hù)理中應(yīng)引起高度重視，有效的預(yù)防和治療誤吸可明顯降低患者的病殘率和病死率[11]。

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