摘要：目的 比較超聲經(jīng)腹和經(jīng)陰道診斷瘢痕妊娠的臨床效果。方法 選擇2008年1月～2012年12月在我院收治的98 例經(jīng)病理確診為瘢痕妊娠的患者，設(shè)高頻彩超經(jīng)陰道檢查50例為研究組，彩超經(jīng)腹部檢查48例為對(duì)照組.比較兩組檢測(cè)的結(jié)果以及子宮組織及血流變化。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 與對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率77.1%比較，研究組診斷準(zhǔn)確率94.0%明顯增高，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 與對(duì)照組子宮組織及血流變化檢出率比較（75.0%），研究組子宮組織及血流變化檢出率（100.0%），差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)陰道高頻彩超診斷瘢痕妊娠符合率高，無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷。能為瘢痕妊娠的診治提供科學(xué)的依據(jù)。是目前診斷瘢痕妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞：高頻彩超； 瘢痕妊娠； 陰道；腹壁

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（ cesarean scars pregnancy， CSP） 是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是一種特殊類(lèi)型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP呈明顯上升趨勢(shì)。CSP早期診斷較困難，誤診率高，一旦處理不及時(shí)或不當(dāng)，早期妊娠人流術(shù)后或妊娠晚期均可引起大出血及子宮破裂，嚴(yán)重者危及患者生命[1]。因此，CSP的早期明確診斷非常重要。本研究通過(guò)分析2008年1月～2012年12月98 例經(jīng)病理確診為瘢痕妊娠的患者的超聲診斷，觀察比較了高頻彩超經(jīng)陰道和常規(guī)經(jīng)腹壁診斷瘢痕妊娠的臨床方法及效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月～2012年12月本院診斷子宮切口瘢痕處妊娠共98例，年齡22～47歲，平均29歲?；颊呔凶訉m下段剖宮產(chǎn)病史，1次者80例，2次者18例，剖宮產(chǎn)術(shù)后到瘢痕妊娠的時(shí)間間隔為1～7年，平均 3.8年。98例患者均有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，輕微下腹痛50例，98例患者尿HCG均不同程度的升高。18例患者手術(shù)切開(kāi)治療，32例患者藥物清宮，48例保守治療。

1.2 儀器與方法 儀器GE-S6、麥迪遜V10、百勝等彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率為7～12MHz。先經(jīng)腹部超聲觀察子宮的形態(tài)、大小，雙附件區(qū)及盆腔情況，初步觀察子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位回聲。再行經(jīng)陰道彩色超聲，細(xì)致觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位回聲特點(diǎn)，測(cè)量孕囊的大小，觀察其內(nèi)有無(wú)卵黃囊或胚芽及胎心搏動(dòng)，孕囊與切口位置、子宮體及子宮頸的關(guān)系，局部的血流情況，并存儲(chǔ)圖像。根據(jù)超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行分型，即孕囊型及混合包塊型[2]。所有患者在治療中監(jiān)測(cè)患者的聲像圖及血流變化情況。

1.3 瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲顯示宮腔、宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠組織，妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁疤痕處，子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織，妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層變薄。子宮下段疤痕處異常低回聲，周邊豐富血流信號(hào)圖，下段肌層連續(xù)性中斷等圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組療效比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與對(duì)照組診斷準(zhǔn)確率（77.1%）比較，研究組診斷準(zhǔn)確率（94.0%），明顯增高，顯著差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組子宮動(dòng)脈血流變化檢出率比較（75.0%），研究組子宮動(dòng)脈血流變化檢出率（100.0%），差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

CSP是一種特殊的異位妊娠，作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高，日益受到臨床的重視。CSP的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致的子宮內(nèi)膜的損傷、蛻膜血管生長(zhǎng)缺陷、切口愈合不良等有著較大的關(guān)系，導(dǎo)致孕囊通過(guò)瘢痕與子宮內(nèi)膜間微小裂隙入侵，于瘢痕處植入[3]。由于受精卵種植于子宮瘢痕處，此處多為纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，容易發(fā)生大出血[4]。CSP臨床上常表現(xiàn)為停經(jīng)后無(wú)痛性陰道流血，陰道流血可呈點(diǎn)滴狀或突發(fā)性大出血，出血量與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入基層血管的程度密切相關(guān)，嚴(yán)重者，可導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重威脅著患者的生命[1]。本組98例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)病史，均出現(xiàn)不同程度的停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，尿HCG 均呈陽(yáng)性。

CSP的早期診斷并及時(shí)處理，對(duì)于預(yù)防患者大出血等并發(fā)癥、保留患者的子宮與生育功能方面具有重要的意義[4]。近年來(lái)，隨著經(jīng)陰道超聲的廣泛應(yīng)用，彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷開(kāi)展， 超聲在CSP的早期診斷及監(jiān)測(cè)治療效果等方面發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊回聲，子宮下段瘢痕處見(jiàn)胚囊或包塊聲像，包塊與膀胱之間的子宮肌層變薄，胚囊周?chē)鞍鼔K內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流，CDFI示包塊內(nèi)及其周邊見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，頻譜多普勒提示高速低阻血流頻譜。Godin等[5]最早提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠依據(jù)；②宮頸管內(nèi)未見(jiàn)妊娠依據(jù)；③子宮峽部前壁可見(jiàn)孕囊；④孕囊與膀胱間子宮肌組織缺陷。本組98例患者中，患者宮腔內(nèi)均無(wú)妊娠囊回聲，均于子宮下段瘢痕處見(jiàn)胚囊或包塊聲像，包塊與膀胱之間的子宮肌層均消失或變薄，胚囊周?chē)鞍鼔K內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流，CDFI示包塊內(nèi)及其周邊見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，多為高速低阻血流頻譜，這與既往文獻(xiàn)相一致。與經(jīng)腹部彩超相比，經(jīng)陰道彩超能夠更加清晰地顯示孕囊著床的位置和子宮切口瘢痕處的愈合情況， 能夠分辨孕囊與切口關(guān)系，能夠了解瘢痕處妊娠包塊周?chē)髑闆r，有助于早期診斷、治療方案的選擇及評(píng)估療效[6]。

CSP的超聲分型研究的不多，且目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。林美芳等[7]將其分為四型，即胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型以及絨毛蛻變型，并認(rèn)為不同的分型其診斷及治療方案亦不同，一般胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型診斷較明確，而后二者常導(dǎo)致誤診。也有學(xué)者將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠大致分為孕囊型及混合包塊型[2]。筆者認(rèn)為后者分類(lèi)方法簡(jiǎn)單易行，易于被臨床接受。本組患者中，72例表現(xiàn)為孕囊型，27例表現(xiàn)為混合包塊型；孕囊型診斷均不困難，結(jié)合臨床，均能夠正確診斷，18例混合包塊型初診導(dǎo)致誤診，于超聲復(fù)查并結(jié)合臨床最終得以確診。CSP鑒別診斷方面，需與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等相鑒別，宮頸妊娠常導(dǎo)致宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見(jiàn)回聲雜亂區(qū)或胚囊， 宮頸內(nèi)口關(guān)閉[7]；CSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別有一定的困難，結(jié)合絨毛膜促性腺素水平和觀察病灶內(nèi)無(wú)動(dòng)靜脈瘺性頻譜有助于二者鑒別[8]。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠臨床上少見(jiàn)，具有相對(duì)特征性的聲圖像表現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的可靠依據(jù)，能夠早期、準(zhǔn)確地對(duì)其診斷，同時(shí)能夠動(dòng)態(tài)觀察病灶大小及血供情況，對(duì)于指導(dǎo)臨床制訂治療方案及監(jiān)測(cè)治療效果等方面具有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃麗萍，梁叆琳，劉輝.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2010，6 （2）：139-141.

[2]羅卓瓊，周平，高峰，等.腔內(nèi)彩超診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段早期瘢痕妊娠的臨床價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（1）：65-67.

[3]張燕科，吳瑞瑾，林俊.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治現(xiàn)狀[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，35（5）：370-373.

[4]洪燕，符小艷，覃伶伶. 彩色多普勒超聲在疤痕子宮妊娠診治中的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（6）：407-408.

編輯/成森