摘要：為提高腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性及成功率，最大限度減少其并發(fā)癥的發(fā)生，筆者對(duì)其并發(fā)癥原因及處理方法進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；原因；處理；綜述

自從20世紀(jì)90年代腹腔鏡下膽囊切除術(shù)引入我國后[1]，臨床上出現(xiàn)的常見并發(fā)癥有以下幾種：①膽汁漏；②肝管、副肝管的損傷及膽總管損傷；③術(shù)中出血；④繼發(fā)膽管結(jié)石、狹窄及梗阻；⑤胃腸道、膈肌及臍損傷；⑥膽絞痛；⑦切口感染；⑧膽囊切除術(shù)后綜合征；⑨其他，下面就其原因及臨床中常用的處理方式予以綜述。

1 膽汁漏

膽漏常見原因：膽囊管鈦夾滑脫或夾閉不全或用力過大致膽囊管切割所致[4]；膽囊床迷走膽管滲漏；在膽囊三角區(qū)操作時(shí)離肝總管太近，傷及膽管；局部出血時(shí)，盲目鉗夾止血及電凝損傷膽管。處理：如出現(xiàn)膽管或肝管損傷，處理見下文。其他情況不很嚴(yán)重的，一般行通暢引流及預(yù)防感染，注意監(jiān)測有否腹膜炎體征和生命體征的變化并及時(shí)處理，經(jīng)積極的保守治療?？芍斡?。

2 肝管、副肝管的損傷及膽總管損傷

各種損傷常見原因：器械穿洞性損傷或燒灼傷；膽管過度牽拉成角；因解剖結(jié)構(gòu)變異誤傷；分離鉗或抓鉗誤傷；安放鈦夾時(shí)誤將膽總管壁鉗夾，而將膽管壁刺破；分離困難時(shí)強(qiáng)行分離，致膽道損傷，分離時(shí)，不遵循靠近膽囊壺腹，膽囊壁操作的原則，向肝膽二角分離過多，是損傷副肝管的主要原因。處理：總原則為肝膽管損傷后，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)剖腹 ，行損傷部位修補(bǔ)和吻合，T 管引流治療。肝管損傷破裂所致，行結(jié)節(jié)縫合破裂處加膽總管切開支架管引流治療；肝總管損傷，行肝總管空腸吻合；膽總管損傷，可行膽總管對(duì)端吻合支架管引流治療，也可膽總管遠(yuǎn)端結(jié)扎及肝總管空腸ROUX-Y型吻合治療，若膽瘺嚴(yán)重，局部炎癥水腫嚴(yán)重，不具備膽管修復(fù)條件，以局部修補(bǔ)、沖洗、引流為主，待術(shù)后4～6w再行膽腸ROUX-Y吻合術(shù)；副肝管損傷，行膽腸ROUX-Y型吻合治療。

3 術(shù)中出血

常見原因：膽囊張力較高或膽囊動(dòng)脈末端分支出血導(dǎo)致視野不清楚，不便鉗夾操作引起的； Calot三角粘連嚴(yán)重或過度牽拉膽囊造成膽囊動(dòng)脈撕裂出血或膽囊動(dòng)脈變異；分離膽囊三角層次不清損傷膽囊動(dòng)脈，對(duì)膽囊動(dòng)脈變異缺乏認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)膽囊動(dòng)脈后支和三角區(qū)膽囊動(dòng)脈變異的認(rèn)識(shí)[6]。膽囊動(dòng)脈\"骨骼化\"導(dǎo)致夾閉不牢將其切斷或撕脫；體型偏瘦的患者，穿刺時(shí)過于急躁，未等到氣腹壓力達(dá)到15mmHg，就行穿刺，易造成髂動(dòng)脈損傷[5]。處理：膽囊動(dòng)脈出血，應(yīng)盡量吸凈積血，直視下止血，如出血無法控制，嚴(yán)禁視野不清時(shí)盲目止血，或出血量大，不宜暴露出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)果斷開腹手術(shù)止血，也可紗條或明膠海綿填塞壓迫止血1～3min，看清出血部位后，再行夾閉[2]； 若血管直徑<1mm，可直接電凝止血，若直徑>1mm， 可用鈦夾（可吸收夾）夾閉，有條件時(shí)可縫扎止血，如短時(shí)間內(nèi)出血明顯應(yīng)及時(shí)剖腹止血；戳孔下方肌層小動(dòng)脈出血，造成腹腔積血，經(jīng)電凝及縫扎止血；劍突下戳孔內(nèi)肌層小動(dòng)脈出血，經(jīng)剖腹探查后縫扎止血；髂動(dòng)脈損傷，立即剖腹，請(qǐng)血管外科參與手術(shù)，修補(bǔ)損傷的髂動(dòng)脈；放置腹腔引流，術(shù)后密切觀察生命體征和引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，若估計(jì)出血量少，可在密切觀察下保守治療，若估計(jì)出血量較大，應(yīng)立即剖腹探查[5]。

4 繼發(fā)膽管結(jié)石、狹窄及梗阻

原因：術(shù)前僅靠B超診斷，造成膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石的漏診[6]；LC損傷膽管是引起并發(fā)膽道梗阻的主要原因，其次為膽道結(jié)石。處理：若膽總管狹窄，輕者未出現(xiàn)黃疸，隨診觀察即可，重者視原因不同采取不同處理方式；繼發(fā)膽總管結(jié)石，可行膽總管探查，\"T\"管引流術(shù)治療，可經(jīng)內(nèi)鏡下取石治療，也可經(jīng)二次手術(shù)治療；繼發(fā)膽管梗阻，在抗休克、抗菌、對(duì)癥治療時(shí)，應(yīng)積極行剖腹探查術(shù)，確診梗阻的部位和程度，根據(jù)具體情況采取不同的手術(shù)方式。

5 胃腸道、膈肌損傷

原因：胃腸道損傷的主要原因是由于炎性滲出，大網(wǎng)膜包裹，造成解剖結(jié)構(gòu)不清或出血，致手術(shù)視野模糊，且手術(shù)操作不規(guī)范，強(qiáng)行分離； 處理：膈肌損傷，迅速降低氣腹壓力至能暴露術(shù)野為止，鏡下行修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后即在麻醉未醒時(shí)取頭高腳低位，于右側(cè)鎖骨中線 第二肋間行穿刺術(shù)，回病房后給予持續(xù)低流量吸氧，繼續(xù)觀察治療[4]；胃腸道損傷，立即中轉(zhuǎn)剖腹行全層加漿肌層修補(bǔ)術(shù)，并置腹腔引流，術(shù)后加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)等綜合治療。

6 膽絞痛

原因：膽囊床積液刺激引起膽管痙攣，誘發(fā)膽絞痛；泥沙樣結(jié)石在術(shù)中操作時(shí)結(jié)石可能排到膽總管，在通過oddi括約肌時(shí)引起痙攣；術(shù)前未排出的膽總管結(jié)石，術(shù)后導(dǎo)致膽絞痛；術(shù)中留置膽囊管過長，過長的膽囊管殘端因炎癥或結(jié)石存留使膽管壓力增加而出現(xiàn)膽絞痛；腸道蛔蟲進(jìn)入膽道，術(shù)后出現(xiàn)膽絞痛[7]。處理：術(shù)后口服消炎利膽藥物，保持引流通暢，懷疑膽總管結(jié)石時(shí)，可行內(nèi)鏡下取石。

7 切口感染

原因：取膽時(shí)膽囊破潰、膽汁污染[3]；臍部組織疏松，血運(yùn)差，一旦被細(xì)菌污染，容易造成傷口感染。處理：及時(shí)換藥，抗感染治療。

8 膽囊切除術(shù)后綜合征

原因：膽囊管留置過長及殘余膽囊；膽總管結(jié)石；膽管損傷；膽道解剖變異或其他膽道疾??；oddi括約肌功能障礙[7]。處理：給予消炎利膽、鎮(zhèn)靜、解痙、止痛、調(diào)節(jié)胃腸功能等治療，盡早明確原因，保守效果差時(shí)手術(shù)治療[7]。

9 其他

膽囊壁厚，膽囊息肉直徑大于1cm的應(yīng)常規(guī)行術(shù)中冰凍病理檢查，如有癌變，可中轉(zhuǎn)行根治手術(shù)；CO2氣腹通常在12～15mmHg，老年人適當(dāng)下調(diào)，以防心肺功能障礙[3]；皮下氣腫可手法趕出一部分，一般都能自行吸收；術(shù)后腸梗阻患者，應(yīng)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸道恢復(fù)，一般經(jīng)胃腸減壓及灌腸保守治療多能好轉(zhuǎn)。

綜上所述，術(shù)前完善的檢查，充分的準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥，熟練掌握肝外膽管系統(tǒng)解剖及變異，嚴(yán)格的腹腔鏡專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)是預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)；嫻熟的手術(shù)操作，仔細(xì)認(rèn)真的態(tài)度，及時(shí)果斷地中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)是預(yù)防腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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